严梦南 燕振国 杨磊

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.兰州华厦眼科医院，甘肃 兰州 730000；3.西安国际医学中心，陕西 西安 710000

随着近视发病率的不断提高，近视人口急剧增长，给社会和家庭带来了沉重的经济负担，近视已经成为我国的公共卫生问题。由于用眼习惯的不同，近视发病率在不同地区、不同种族、不同年龄段不尽相同。香港学龄前儿童的近视患病率为18.3%，学龄儿童为61.5%［1］；中国六省市调查结果显示，中小学生近视患病率为55.7%，明显高于白种人等其他民族［2］；上海大学生的近视患病率为95.5%［3］；湘潭市中小学生近视流行病学调查显示，小学生近视患病率为44.1%，初中生为71.3%［4］；华东地区近视流行病学调查显示，近视患病率随年级呈非线性增长，由幼儿园12%的患病率增长至高中约 90%［5］；2019 年，我国卫健委发布，2018年我国儿童和青少年总体近视率为53.6%，其中高三年级学生尤为严重，高度近视率达到了21.9%［6］；预计到2050 年，全球将有一半人口近视，十分之一人口高度近视［7］。总体上看，近视患病率在我国呈不断上升且呈低龄化趋势，已经成为我国儿童及青少年视力受损的主要原因之一。同时，高度近视（high myopia，HM）的发病率也随之提高，由此带来的眼底病理改变甚至致盲风险也令人担忧［8］。因此，本文就HM 的并发症进行综述。

1 HM 与青光眼

青光眼的主要危险因素是病理性眼压升高，研究发现，轻度近视（14.4mmHg，95%CI 14.2~14.5mmHg）、中度近视（14.7mmHg，95%CI 14.4~15.0mmHg）和 HM（14.7mmHg，95%CI14.3~15.2mmHg）的平均眼压明显高于正视眼（14.0mmHg，95%CI 13.9~14.1mmHg），且近视眼的青光眼诊断率远高于正视眼［9］。大量调查研究显示，相对于正视眼，近视患者的青光眼发病更高［10，11］。此外，HM 眼易患青光眼的危险因素还有视盘倾斜和旋转，Li 等［12］通过对 890 名 HM 患者的研究发现，β 区乳头周围萎缩、视盘旋转、视盘倾斜的比例分别为92.8%、48.3%、81.2%。且近视程度越高，视盘倾斜程度越大。光学相干断层成像（OCT）检查发现，HM 患者的神经纤维层厚度明显低于正常视力者，且随着近视度数的增加，平均神经纤维层厚度降低［13］。HM 患者的筛板倾斜也是其易患青光眼的原因之一［14］。HM 因眼轴长、眼压高、神经纤维层厚度变薄等原因，成为原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）的独立影响因素［15］。HM 与青光眼关系紧密，临床工作中对HM 的青光眼前期加以重视和监测，疾病早期进行干预，避免延误诊治。

2 HM 与脉络膜萎缩

在HM 中，眼轴长、年龄大、屈光度数高等原因都可能导致脉络膜视网膜变薄［16］。HM 的首发眼底表现为豹纹状改变，是由于脉络膜萎缩变薄，脉络膜血管透见所致，是近视眼的共同特征，是视网膜脉络膜改变的重要临床指标［17］，而弥漫型脉络膜萎缩是最常见的眼底病变［18］。邵伊润等［19］发现，与正常眼相比，HM 患者视网膜中心凹血流密度、浅层、深层血流密度均降低。脉络膜灌注减少，出现营养和循环障碍，眼底可呈现出一系列的改变。根据眼底病变的严重程度，国际上把近视性黄斑病变分为5 类：无近视视网膜退行性变（0 类）、豹纹状眼底（1 类）、弥漫性脉络膜视网膜萎缩（2 类）、斑片状脉络膜视网膜萎缩（3 类）和黄斑萎缩（4 类）［20］。Hayashi K 等［21］对 429 例（806 眼）HM 的患者进行了平均12 年的随访发现，初诊时豹纹状眼底、漆裂纹、斑片状萎缩和弥漫性萎缩会慢慢发展为脉络膜新生血管（CNV），CNV 患者出现黄斑萎缩。这种病变通常是双眼的、不可逆的、持续进展的，均会导致患者明显视力下降，生活质量降低。

3 HM 与视网膜劈裂

视网膜劈裂是指视网膜神经上皮层间形成空隙，可为一个或多个。发生在黄斑中心凹处的劈裂称为近视性中心凹劈裂（myopic foveoschisis，MF），也称黄斑劈裂，对视力影响极大，逐渐成为HM 眼视力丧失的主要原因之一。视网膜劈裂一词是由Takano 和Kishi 于1999 年提出的，用来描述HM 和后巩膜葡萄肿患者黄斑部视网膜内层的分裂。研究发现，视网膜劈裂是HM合并后巩膜葡萄肿的常见特征［22］。随着年龄增长及屈光度增加，近视眼眼轴逐渐延长，导致玻璃体牵拉力的异常发展和随后的异常玻璃体后脱离，加上巩膜的不断扩张和成纤维细胞增殖，从而使视网膜的神经上皮层分裂和视网膜光感受器脱离［23］。视网膜劈裂进展缓慢，且研究表明，除无近视视网膜退行性变未见视网膜劈裂，其余各期均可见到，以弥漫性脉络膜视网膜萎缩合并劈裂最多，劈裂分型与近视性黄斑病变的严重程度并不一致［24］。患者常常因为没有明显的症状而未及时就诊，从而引起疾病进展，导致严重的中心视力丧失。目前没有较好的治疗方法，因此HM 患者建议定期行眼底照相、OCT 检查随访。

4 HM 与CNV

CNV 是一种威胁视力的HM 并发症，研究发现，对25 名HM 患者（27 只眼）进行了长达10 年随访发现，随着时间的推移，患者最佳矫正视力不断下降，发病10 年后，几乎所有患者（96.3%）的视力均小于或等于 0.1［25］。近视眼 CNV 的发病机制尚不清楚。HM 并发CNV 患者的黄斑中心凹下脉络膜厚度低于没有CNV者，且与眼轴长度呈负相关［26］。脉络膜毛细血管丰富，血容量大，血管口径粗，管壁薄，保证视网膜的营养和代谢废物的集散。HM 患者由于眼轴长、眼压高、脉络膜萎缩等原因，导致脉络膜微循环障碍，缺血缺氧的环境，有利于新生血管的形成，此外色素上皮层-Bruch膜-脉络膜毛细血管壁撕裂及组织修复形成漆样裂纹，为新生血管由脉络膜进入视网膜提供了组织间隙［26，27］。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）作为一种血管生成和血管通透性因子，在近视性CNV 中具有潜在的作用。Otani A 等在手术摘除的CNV 膜中运用免疫组织化学法检测VEGF，发现其含量上调［28］。Wakabayashi T 等［29］通过检测房水中的VEGF 浓度发现，HM 眼中有近视性CNV 患者的VEGF浓度显著高于无近视性CNV 患者，VEGF 浓度与近视性CNV 的存在呈显著正相关等。当发生CNV 时，可行抗VEGF 治疗消退新生血管，降低黄斑区视网膜厚度，减轻CNV 渗漏，效果显著［30］。长期渐进性且稳定的视力下降可能是近视性CNV 的一个特征，防止近视性CNV 的进展以维持长期稳定的视力是至关重要的。

5 HM 与后巩膜葡萄肿

后巩膜葡萄肿是眼底后极部局限性凸起，被认为是HM 及病理性近视的标志。组织学特征是从葡萄肿边缘开始相对突然的巩膜变薄，明显的巩膜胶原纤维排列紊乱和明显的脉络膜变薄，在葡萄肿边缘最为明显［31］。HM 后巩膜葡萄肿的形成是威胁视力重要原因，其中以Ⅰ型和Ⅱ型葡萄肿是最常见的类型［32］。Numa等［33］对3748 名接受眼底照相和OCT 检查的患者进行以社区为基础的研究，发现后葡萄肿患病率为10.9%。从大量HM 眼睛的纵向观察中发现，有后巩膜葡萄肿的患者，近视性黄斑病变进展更快，发病率也更高，后巩膜葡萄肿是近视性黄斑病变发生的原因，而不是结果［21］。后巩膜葡萄肿还可能会导致巩膜局部变薄、黄斑中心凹视网膜脱离、脉络膜萎缩等一系列眼底病变［18］。安广琪等［34］发现，后巩膜葡萄肿是视网膜发生劈裂的重要因素，参与研究的60 只眼中，几乎所有视网膜劈裂患者合并有后巩膜葡萄肿。后巩膜葡萄肿的形成可能会对中央凹及视神经等视觉相关重要组织造成机械性损伤，局部张力增高增加了黄斑区域的机械张力，从而促使了近视性黄斑病变的形成。抑制葡萄肿的发展有望成为防止近视性黄斑病变进展的重要手段。

6 HM 与视网膜脱离

视网膜脱离（retinal detachment，RD）的特点是内部的神经纤维层与外部的色素上皮分离，RD 的发生需要三个基本特征：①玻璃液化；②持续性或切线性的使视网膜破裂的牵引力；③视网膜破裂，液化的玻璃体进入视网膜下间隙［35］。Jonas 等［36］的研究显示，眼轴＜24mm 时，眼轴每增加1mm，眼球水平直径和垂直直径分别增加 0.44mm 和 0.51mm；眼轴＞24mm 时，眼轴每增加1mm，眼球水平直径和垂直直径分别增加0.19mm和0.21mm；这表明眼球的增长主要发生在轴径上。视网膜的伸展与巩膜的延长程度不匹配时，可能会导致视网膜神经上皮层与色素上皮分离。且随着年龄的增长，玻璃体后脱离的发生率呈上升趋势，HM 的眼轴异常延长等，均是RD 的危险因素。黄斑中心凹脱离的主要特征是没有进行性视力下降，视力相对较好，可能是由于发生视网膜浅层脱离的眼，脉络膜毛细血管能够向光感受器输送足够的氧气和营养物质，光感受器仍有一定的存活能力［37］。双侧视网膜脱离比较罕见，但是在HM 的情况下发生率增加，主要见于年轻人［38］。Tsai 等［39］发现近视是儿童 RD 最常见的危险因素，发现RD 时及时治疗，玻璃体视网膜手术能获得较好的效果，成年人的治疗效果优于儿童［39］。因此使用OCT定期检查眼睛，以便更好地诊断浅层RD 的眼睛，并对随后的黄斑裂孔形成和进行性视力下降采取预防性治疗。

7 小结

综上所述，HM 可带来一系列的并发症，导致患者低视力及潜在的致盲风险。针对近视呈现的低龄化趋势，我国2018 年8 月印发了《综合防控儿童青少年近视实施方案》，针对性地开展近视干预工作，把低年龄段学生和近视高发地区作为防控重点，建议学校各家长各司其职，增加学生户外活动时间，让学生有节制的使用电子产品，课业负担不可过重等。加强校园视力筛查力度，建立学生屈光档案，定期监测学生视力及近视的发展。发现近视时及时矫正，发现近视并发症时早期控制，避免低视力及失明等严重并发症的进一步进展。随着社会各界的关注与近视防控力度的加强，相信我国近视发病率的增长速度能减缓。