谢江华 钟锐 张乐蒙 王伟 陈偶英 邹艳辉

1湖南中医药大学护理学院,长沙410208;2湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院健康服务中心,长沙410013

烟草流行是全球慢性非传染性疾病过早死亡的可预防原因之一,全球每年死于吸烟相关疾病的人数可达800多万[1],每年因吸烟导致的医疗经济支出和生产力损伤可达14 360亿美元[2]。烟草流行也是中国最严重的公共卫生问题之一,我国的成人吸烟人数居世界首位,其男性吸烟率高达50.5%,每年超过140万人死于吸烟相关疾病,而戒烟率仅有20.1%[3]。烟草依赖作为一种慢性成瘾性疾病[4],吸烟者自我戒烟尤为困难。WHO 颁布的《烟草控制框架公约》[5]第十四条明确要求各缔约方应实施有效的措施来鼓励和帮助吸烟者戒烟,并推广方便、成本利益高的戒烟方法,同时在推荐的MPOWER系列政策中,明确推荐戒烟门诊为一种有效的戒烟服务,可有效提高戒烟成功率。

一、我国戒烟门诊建立、发展及现状

戒烟门诊是我国提供戒烟帮助最常用且最为有效的戒烟途径。1996年北京朝阳医院成立了第一家戒烟门诊,随后的10年间,上海、天津、佛山等大城市开启建立戒烟门诊的热潮。戒烟门诊发展大多设立在医院的呼吸内科,但每周接诊人数不到10人,其发展并不顺畅,截至2013年全国仅存94家戒烟门诊正常运行。自2014年中央补助地方健康素养促进行动项目实施,为戒烟服务提供了有效的财政支持,支持着全国范围内的戒烟门诊持续创建工作[6-7]。经过这几年的创建工作,我国戒烟门诊的规模与数量处于相对稳定发展的阶段,戒烟门诊均有指定的负责人及提供戒烟服务的医务人员,一半以上的门诊每周出诊时间>2次,医院大多设有清晰的戒烟门诊标识及环境布置,拥有相关戒烟宣传材料,备有戒烟门诊登记及随访表、体重秤和血压计设备,完成了基础建设的要求,同时建立了统一的戒烟门诊数据库进行上报与管理[7-8]。2018年对我国586家项目创建的戒烟门诊调查显示,1个月时7 d 点戒烟率为34.1%,减烟率为50%;71.8%的就诊者减烟率≥25%[9]。戒烟门诊干预成效较为显著,但是其发展仍存在很多问题,现对戒烟门诊的不足点进行分析探讨。

(一)戒烟门诊就诊人数

我国戒烟门诊就诊者较少,平均每家门诊每年首诊登记为64人,52.8%的门诊每年首诊登记不到40人[6]。原因在于,我国吸烟者拥有戒烟意愿比例较低(仅为31.8%)[10],大多数吸烟者认为“烟草依赖不是病,不需要医师干预”,这种烟草依赖错误认知导致吸烟者不愿意去咨询就诊[11-12]。同时我国吸烟者对戒烟门诊知晓率较低,很大一部分吸烟者并不知晓戒烟门诊的存在,戒烟门诊就诊者的来源主要依靠院内医师告知,还有部分是通过院内及媒体等公共宣传,宣传成效并不明显[13-15]。

(二)专业戒烟团队

我国多数戒烟门诊仅有一名医师专职或兼职,大部分戒烟门诊的医务人员均接受过戒烟专业培训,但全国接受过戒烟培训的人员也是较为有限的[7,16]。调查发现,院内医师对戒烟知识也较为缺乏,75.7%的医师会告知患者需要戒烟,仅16.2%医师会告知患者具体的戒烟措施[17],这提示专业的戒烟团队力量明显不足,将在一定程度上影响简短戒烟干预的开展。

(三)戒烟门诊生化检测及药物配备

2017年106家项目医院戒烟门诊机构评估指标中,戒烟门诊配置的生化检测设备和戒烟药物比例分别占66%和47.9%[7]。浙江省99家戒烟门诊中配备CO 检测设备占比仅为37.37%,超过70%的戒烟门诊可提供戒烟药物(需自费),但戒烟药物干预使用率较低[18]。湖南省肿瘤医院是湖南省第一家成立戒烟门诊的三级甲等医院,其戒烟门诊在戒烟药物干预方面也较为欠缺,虽在干预时推荐就诊者使用戒烟药物,但只提供了戒烟药物的购买途径,由就诊者自行购买使用,在2020 年中仅7人使用了戒烟药物。戒烟药物价格较为昂贵,且迟迟未入医保,这是戒烟药物使用率较低的主要原因,也将影响戒烟门诊的戒烟率。

(四)戒烟门诊的诊疗规范

戒烟门诊常规诊疗为经过戒烟技能培训的医务人员对就诊的吸烟者运用“5A”和“5R”法进行面对面的强化戒烟干预,对烟草依赖程度严重的吸烟者推荐药物干预疗法,并建立吸烟者个人档案,给予定期电话随访等[19]。但是,各戒烟门诊后续电话随访的频率与强度并未得到统一,其定义戒烟成功的标准也各不相同,大多以戒烟者自我报告戒烟成功为主,较少会要求戒烟者前来复诊,用CO检测仪进行核实。多数医院制定了首诊询问吸烟史和院内转诊等制度,但临床上工作的医务人员大多不具备开展简短戒烟干预的能力,且临床工作较为繁杂忙碌,导致转诊制度实施较为困难。

(五)戒烟门诊转诊机制、激励机制及监督体系建设

我国戒烟门诊的转诊体系并不健全,院内各科室转诊制度、医疗机构及社区转诊等大多未达到建设要求[13-15]。在浙江省99家戒烟门诊中,62.63%的医院建立了转诊制度,但46.46%的门诊每年转诊<5人,其显示转诊制度实施较为困难[18]。2020年湖南省肿瘤医院戒烟门诊就诊者(291人)中,52.7%的就诊者是通过院内宣传主动咨询就诊,33.3%是通过戒烟门诊主动招募,社区等院外转诊制度还尚未健全。此外,大部分戒烟门诊建设未得到直接的财政支持,拥有年度预算的戒烟门诊比例也相对较低,无固定的人员培训投入,院内戒烟门诊无有效具体的激励机制等等,这些将影响着戒烟门诊的内部建设、力量投入及医务工作者的积极性。虽然我国对戒烟门诊的建设与工作进行了监督,但缺乏标准的监督系统,对戒烟门诊的机构建设、环境建设、转诊制度、医师的干预过程及干预效果等结果评估均无机制组织定期评估与指导,这将对我国戒烟门诊的持续发展产生局限。

二、国外戒烟门诊最新进展

在过去十年中,中等收入国家将部分或全部的戒烟服务成本纳入部分或全部初级保健服务的比例显著增加,其戒烟服务人口覆盖率由16%(2007年)上升至78%(2018年)[20]。英国于2000年就开始为吸烟者提供免费的戒烟服务,其根据吸烟者自身收入状况,部分戒烟药物和尼古丁替代疗法可对一半以上的人免费[21]。自2014年以来,美国就颁布了《平价医疗法案》,其要求就是为拥有一定保险覆盖范围的吸烟者提供戒烟援助[22],同时推行“善用电子健康档案”计划,其中就包含了戒烟援助措施[23],此2项举措为不同社会经济地位的吸烟者提供了平等的戒烟援助,提高了戒烟服务的可获得性[24]。2015年,韩国的全国医疗保险服务开始覆盖医院和诊所的戒烟咨询费和戒烟药费,并推出一项被称为“戒烟巴士”的流动戒烟门诊服务,以帮助及鼓励社会边缘的吸烟者(如妇女和失业青年)戒烟,使当年的门诊注册者超过40万人,其6个月随访的点戒烟率为64.8%[25-26]。现日本、澳大利亚、加拿大等23个国家已为戒烟者提供全面的戒烟支持,同时越来越多的国家重视从人口层面引入成本覆盖型戒烟服务,以期为更多的吸烟者提供获得戒烟服务的机会。

但是,先前美国门诊医疗调查数据显示,当前吸烟者在基层医疗和专科诊所接受戒烟援助的比例仅为1/5～1/4[27-28]。在美国心血管数据登记中心PINNACLE注册表中显示,只有1/3的当前吸烟者接受过戒烟援助(咨询/药物治疗),研究也显示,心脏专科的医务人员对戒烟技能掌握不够,戒烟咨询与药物治疗的补偿不足,不同地区获得戒烟援助的比率不一致等情况[29]。这说明国外戒烟服务提供的戒烟援助还是存在明显的不足,存在吸烟者对戒烟门诊不够熟悉、医务人员戒烟技能不足、转诊体系构建不健全等问题。

三、如何推进我国戒烟门诊发展

(一)落实国家控烟计划,给予相关政策支持

2007-2014年间全球共有88个国家采取最高级别的MPOWER 政策,这将导致全球吸烟者人数减少约5 300万,也意味着减少2 200万烟草相关疾病过早死亡人数[30]。在《健康中国组织行动实施和考核方案》中控烟行动是其重要的组成部分,明确要求需逐步建立和完善戒烟服务体系。因此,相关部门领导需提高认知,积极落实相关政策,完善院内戒烟服务指标建设,给予戒烟门诊直接的财政支持,给予固定经费和预算支出,建立激励机制,进而提高医务工作者的积极性和认可感。卫生保健系统应承担实施戒烟方案的主要责任,建议把戒烟药物纳入医保支持,也建议将戒烟服务纳入初级保健的任何现有保健方案中,给予深受烟草危害和烟草依赖的人群提供卫生服务机会。例如:东南亚11个国家实施的《2017-2021年结核病和烟草整合区域应对计划》,通过结核病规划实施具有成本效益的戒烟服务,结果表明这种干预措施是有效的[31]。同时也可于社区或乡镇卫生服务中心设立戒烟咨询点,提高戒烟服务的覆盖率。

(二)强化烟草危害和戒烟门诊宣传工作,优化院内外戒烟转诊体系

烟草危害认知是吸烟者戒烟的主要原因[32-33],提高公众烟草危害认知度可以提高吸烟者的戒烟意愿,减少吸烟人数[34]。我国卫生部门可通过主流媒体、新闻、广告等对包含电子烟在内的烟草危害知识和戒烟门诊进行宣传与普及,转变公众对“低焦油低危害”等电子烟错误认知,降低国民吸烟率,提高戒烟门诊知晓率。同时将戒烟知识与宣传纳入医务人员日常工作中,落实首诊询问吸烟史制度,优化院内宣传体制和院内、院外戒烟门诊转诊体系,制定相应的激励机制,提高门诊转诊率,进而提高戒烟门诊的利用率。北京安贞医院优化了戒烟知识宣传机制与戒烟工作院内管理体制,提高了院内转诊人数,使同年的门诊就诊人数增长了50.9%,戒烟率达到了25%以上[35]。

(三)培养专业的戒烟服务团队,提高医务人员的戒烟专业性

戒烟团队的培养是戒烟服务体系构建的关键。国外研究将内科实习生安排去戒烟门诊轮岗学习,能较大程度地提高内科实习生的戒烟知识和技能,有效提高实习生的吸烟者识别率、戒烟咨询率和戒烟药处方的撰写[36]。戒烟培训计划可提高医师提供戒烟咨询的频率和质量[37],2018年厄瓜多尔采取类似于“社区医师战略”的初级保健战略,将简短戒烟干预纳入初级保健体系中,同时建立了一个国家培训网络,为120名初级保健提供者提供戒烟培训,其干预的戒烟者4个月随访的点戒烟率达到57.2%[20]。护士作为最大的健康提供者,在戒烟随访中起到重要的作用,华盛顿和爱达荷州“门诊戒烟计划项目”中,护士参与联合戒烟可使2年间的吸烟者比例下降18.7%,戒烟率增加1 倍[38]。即使是对吸烟者进行简短的戒烟咨询(不超过3 min)也是有效的[39],因此建议将戒烟知识及技能纳入院校培养计划及职业资格证考试章程中,整合资源定期对院内医务人员进行线上、线下的戒烟技能培训与考核,提高医师及护士的戒烟专业知识及服务意识,增加专业的戒烟团队数量,改善咨询质量及提高戒烟成效。

四、“互联网+”移动戒烟服务的思考

随着互联网技术发展及智能手机的普及,医疗健康服务开启了随时、随地、随身的服务模式[40]。现“互联网+”移动医疗在慢性病管理、癌症防治及健康咨询随访中发挥着重要的作用[41-43]。“互联网+”移动戒烟服务可消除戒烟门诊服务中时间与空间上的限制,实现低成本和高人口覆盖率,可提高戒烟治疗的有效性及连续性[44-45]。在美国健康信息国家趋势调查中,从2005年到2015年,每年约1/3的在线吸烟者在网上搜索过戒烟信息,这一比例在2017年增加到43.7%,约有1 200万吸烟者在网上寻求戒烟帮助[46],这代表吸烟者每次搜索都有可能从随意浏览加入循证治疗方案。

法国一项基于互联网的全自动戒烟程序通过发送量身定制的个性化电子邮件给戒烟者,其结果显示基于互联网戒烟计划的戒烟者3个月戒烟效果明显高于使用戒烟手册者[47]。一项对1990年至2015年间发表的40项随机试验(包括98 530名参与者)的回顾中,也显示互联网干预的效果优于印刷材料,相当于面对面咨询和电话干预[48],同时基于互联网的戒烟干预措施在短期内(<6个月)可使戒烟成功率提高29%,使长期戒烟率(>6个月)增加19%[49]。此外,基于“互联网+”移动医疗平台应用也较为广泛。国外某医院利用移动医疗平台(掌上电脑)协助医师对吸烟者进行戒烟干预,可明显提高医师对临床戒烟实践指南实施的舒适度[50]。Naughton等[51]研究发现,与个人情况密切相关的个性化短信更容易被戒烟者所关注,孕妇更喜欢个性化的戒烟短信干预方式。吴红梅等[52]将“互联网+”的全程管理应用于门诊戒烟患者中,同时利用微信群对患者进行管理与答疑,可有效提高患者健康行为依从性及戒烟成功率。国际上不少国家开始充分利用智能手机APP 进行有效的戒烟干 预,如 Quit Guide App、Quit2 Heal App、Smart Quit App、VaperChase App 以及基于智能手机的戒烟预防干预计划等等。一款基于美国临床实践指南的Clickotine APP,其设有用户档案、个性化干预措施、个性化信息传递及社会支持等多功能模块,具有低成本、便捷及智能化等特点,大大提高了吸烟者戒烟的可接受性及连续性[53]。Businelle等[54]在戒烟门诊干预的基础上联合使用Smart-Treatment移动戒烟平台,结果显示83%的使用者接纳了该程序为其量身定制的建议,其使用者3个月时7 d点戒烟率为20%。在互联网时代,我国被称为互联网大国,现网民规模为9.04亿,互联网普及率达64.5%[55],该比率仍在不断上升,这意味着移动戒烟服务在我国控烟方面存在着巨大的市场与潜力。

因此,可整合互联网及移动医疗技术,由专业的戒烟团队设计研发一款符合临床戒烟指南标准的移动戒烟平台,由医务人员对戒烟者进行实时管理、跟踪随访,构建戒烟咨询与互动通道,帮助戒烟者建立良好的戒烟支持,以期为戒烟者提供一种新型的戒烟方式。也可在互联网上招募有意愿戒烟的吸烟者,通过电子邮件、短信、电话热线等方式进行强化戒烟干预。此外,戒烟门诊的医务人员也可利用微信平台(如微信群)对戒烟者进行统一管理,组织戒烟科普、戒烟方法分享、戒烟打卡等互动,构建一个良好的戒烟氛围,同时医务人员可随时知晓和解决戒烟者的困难,提高其戒烟的成功率。

五、小结及展望

烟草危害是影响人类健康的最大可预防因素。国家控烟政策是解决我国烟草问题的决定性因素,我国应落实地方控烟政策,给予戒烟门诊直接的财政支持,补充低级医院及机构的戒烟门诊设备及人员配备;增设社区戒烟门诊,把戒烟干预纳入基层医疗及初级保健系统中去,提高戒烟服务的可获得率;建议戒烟诊疗纳入医保,减轻就诊者顾虑,提高就诊率;还需提高医务人员的戒烟专业性,形成完整的专业戒烟服务体系和督查体系。与此同时,“互联网+”移动戒烟服务可实现戒烟干预服务的延伸,把戒烟干预融入戒烟者的生活,提高戒烟治疗的连续性和有效性,进一步提高戒烟服务的覆盖率。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突