解淑灿. 陈春生. 魏祥国. 闫庆福. 杨. 硕. 姜. 睿. 王玉坤. 曹鲁宁

（济宁医学院附属医院疼痛科，济宁 272000）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)是一种剧烈、顽固性疼痛，其中三叉神经受累及发生率约占20%，严重干扰病人生活质量，危害身心健康。传统治疗方法包括药物治疗、物理疗法、神经阻滞等；但因药物不良反应大、神经阻滞持续时间短而未被广泛应用[1]。脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 已经成为治疗神经病理性疼痛的主要方法之一[2,3]，其镇痛机制目前尚不明确[4]。PRF 已被应用于三叉神经受累PHN 治疗，采用标准42℃脉冲射频模式[5]，但因其低场强 (40 V)、时程较短(120 s)，作用强度受限，无法使病人得到最大程度的治疗。在传统PRF 基础上，我科开展了高电压的PRF 模式治疗三叉神经眼支受累的PHN，通过个体化治疗原则，使每个病人尽可能多的获得最大的临床疗效。本研究旨在研究高电压与标准电压脉冲射频对三叉神经眼支带状疱疹后神经痛的临床疗效。

方 法

1.一般资料

本研究已获济宁医学院附属医院医学伦理委员会批准(2019C174)。选取2016 年12 月至2020 年12 月于疼痛科诊断为带状疱疹后神经痛累及三叉神经眼支（经非手术治疗无效）并符合纳入标准的病人60 例，年龄52～76 岁，男性20 例，女性40 例，按随机数字表法分为标准电压组（B 组）和高电压组（H 组），每组30 例。

纳入标准：①带状疱疹后神经痛明确累及三叉神经眼支；②病程3 月～1 年；③无明显合并症；④未行其他有创操作治疗的病人。

排除标准：①局部并发感染；②无法配合操作；③凝血功能异常；④合并有严重的心脑血管疾病及无法配合的病人。

2.主要仪器与材料

手术设备：双极射频控温热凝器（北京北琪-型号：R-2000BD1）、射频电极套管针（RF cannula，尖端裸端长度10 mm，批号：19E050D）；多功能心电监护仪。

3.手术方法

病人入CT 手术室，取平卧位，肩部垫薄枕头，头部稍后仰，连接心电监护，标记穿刺点为嘴角旁开2.5 cm：常规消毒铺巾，标记穿刺点，1%利多卡因局部麻醉，用22G，长度10 cm 的射频针进行穿刺，利用CT 引导确认是否到达卵圆孔，之后连接双极射频控温热凝器（北京北琪-型号：R-2000BD1），测试穿刺针是否到达三叉神经半月节内，并反复确认刺激区域是否为原疼痛区域，以及确认是否存在角膜反射减弱或有复视的情况。根据病人反应轻微调整穿刺深度和方向，确保针尖位置的准确性。

标准电压组（B 组）给予标准脉冲射频治疗：温度42℃、频率2 Hz、脉宽20 ms、电压37～42 V、时间360 s。高电压组（H 组）采用手动射频模式：限定温度为42℃，手控调至输出电压在50～100 V 范围之间，以病人能耐受为电压上限为宜，脉宽20 ms，频率2 Hz，治疗时间同为360 s。

4. 观察指标

记录两组治疗前、治疗后3 天、1 周、4 周、8 周、12 周视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分；补救治疗次数≥2 次的例数；8、12 周时疗效评定及不良反应发生情况。

VAS 评分（0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧痛）；病人经第1 次治疗后，若1 周后VAS 评分≥4，则行再次治疗，所有需行再次治疗的病人例数纳入补救治疗例数（补救治疗方式包括神经阻滞、局部注射）。疗效评定分为4 个等级，优：VAS降低≥75%，良：VAS 降低介于50%～75%，差：降低介于25%～50%，无效：VAS 降低< 25%。

5. 统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计学软件分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P< 0.05 为差异具有统计学意义。

结 果

1.两组病人一般资料比较

两组治疗前年龄、性别、术前VAS 评分、病程、疼痛部位（左/右、受累分支）、普瑞巴林平均用量等比较差异无统计学意义（P> 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般资料比较 (n = 30,±SD)Table 1 Comparison of general information between two groups of patients (n = 30,±SD)

表1 两组病人一般资料比较 (n = 30,±SD)Table 1 Comparison of general information between two groups of patients (n = 30,±SD)

疼痛部位（例）Pain site (n)标准电压组 (B) 10/20 60±13 168±56 左(L) v1 (15)右(R) v1 (15)高电压组(H) 10/20 60±10 180±56 左(L) v1 (20)右(R) v1 (10)组别Group性别（男/女）Sex (Male/Female)年龄（岁）Age (y)病程（月）Course of a disease (m)

2.两组病人不同时间点VAS 评分比较

两组病人治疗后不同时间点VAS 评分较术前明显降低 (P< 0.05)。与标准电压组相比，高电压组在治疗后3 天、1 周、4 周时VAS 评分无显著性差异，而在8 周、12 周时VAS 评分明显降低（P< 0.05，见表2）。

3.两组病人治疗后疗效评定

高电压组补救治疗例数较标准电压组减少（P<0.05，见表2）；高电压组治疗后8 周、12 周的疗效评定优于标准电压组（见表3）。

表2 两组病人治疗后各时间点VAS 评分比较 (n = 30,±SD)Table 2 Comparison of VAS at each time point between two groups (n = 30,±SD)

表2 两组病人治疗后各时间点VAS 评分比较 (n = 30,±SD)Table 2 Comparison of VAS at each time point between two groups (n = 30,±SD)

*P < 0.05，与标准电压组相比；*P < 0.05, compared with group B.

补救治疗（例）Remedial treatment (n)标准电压组(B) 7.0±1.2 2.2±1.1 2.3±1.2 2.7±1.1 3.5±1.1 3.2±1.1 15高电压组(H) 7.0±1.1 2.8±0.5 2.0±0.9* 2.0±1.3* 1.5±1.3*# 1.3±1.3* 10*组别Group治疗前Before treatment治疗后3 天3 d after treatmet治疗后1 周1 w after treatmet治疗后4 周4 w after treatmet治疗后8 周8 w after treatmet治疗后12 周12 w after treatmet

表3 两组病人治疗后8 周及12 周时的疗效评定 (n = 30)Table 3 Efficacy evaluation at 8 weeks and 12 weeks after treatment (n = 30)

两组病人治疗期间均未出现角膜溃疡、复视、感染、出血、脑脊液漏、神经损伤、颅内感染等并发症。

讨 论

PRF 是主要通过调理神经而非毁损神经的技术[6]，目前已用于多种疼痛性疾病。本研究中两组病人术后各时间点VAS 评分均较术前明显降低，表明标准电压和高电压PRF 均可作为治疗三叉神经眼支受累的带状疱疹后神经痛的有效治疗手段。

本研究结果显示，在治疗后3 天、1 周、4 周高电压组病人的疗效并无显著差异，但随着术后时间延长至8 周、12 周时VAS 评分的例数明显降低，且补救治疗例数较标准电压组减少。高电压脉冲射频模式下输出电压可提高至80～100 V，电场强度为电压平方除以电阻，高电压可产生高电场效应，当电阻恒定时，电压越大意味着电场强度就越大[7,8]，临床研究关于PRF 治疗神经病理性疼痛的机制是温度效应、电场效应还是两者均有，目前尚未统一结论。

本研究高电压组在治疗后8 周、12 周疗效评定优于标准电压组，表明在不改变温度的情况下提高电压可明显提高脉冲射频治疗带状疱疹后神经痛的疗效[9]，这一结果表明脉冲射频时场强同治疗效果呈正相关，射频强电场效应而非温度效应是治疗神经痛的重要机制之一[10]。 两组病人治疗期间均未出现明显不良反应及并发症的发生，表明PRF 术中升高输出电压并未增加PRF 术中神经组织的损伤[11]。因此高电压脉冲射频对于无法耐受神经毁损后的麻木及异感的病人来说是一种较为安全有效的治疗方法，也避免了治疗后出现感觉减退、异感、灼痛及运动障碍等并发症。眼支中主要含有Aδ 和C 纤维[12]，因此温度如果过高易引起眼睛不适的症状。病人一旦出现眼部不适症状应及时请眼科医师会诊治疗，通过补充人工泪液、佩戴墨镜减轻畏光、流泪、干涩的症状。

但本研究存在样本量较少、治疗后随访时间较短、非多中心研究等不足，今后需增大样本量、延长治疗后观察时间及观测其他脉冲射频参数对疗效的影响等方可获得更为确切的临床疗效依据。

综上所述，CT 引导下三叉神经半月节高电压脉冲射频治疗三叉神经眼支受累的带状疱疹后神经痛不增加神经组织的损伤，安全有效，可应用于临床。