霍生杰 李彩霞 董涛 王江峰

(陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

原发性三叉神经痛为临床最常见脑神经疾病[1-2]，表现为三叉神经分布区反复发作、短暂性的呈电击或刀割性剧烈性疼痛，突发突止，时间约数秒到数分钟，间歇期正常，多有“扳机点”或诱发动作，严重影响患者生活和工作。目前，三叉神经痛治疗方法多样，药物以卡马西平为主[3-4]，手术以微血管减压术效果最好[5-6]。临床研究报道中药、针灸、穴位注射等中医方法治疗三叉神经痛安全有效[7-8]，被临床广泛应用。为此，本研究选取陕西中医药大学第二附属医院2017年1月—2019年10月收治57例原发性三叉神经痛患者临床资料进行分析，探讨深刺下关穴结合穴位注射治疗原发性三叉神经痛临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集陕西中医药大学第二附属医院收治的57例原发性三叉神经痛患者临床资料，就诊时间为2017年1月—2019年10月。随机分组为西药组(n=27，采取口服卡马西平治疗)与针灸组(n=30，采取深刺下关穴结合穴位注射治疗)。西药组女性18例，男性9例；年龄33～72岁，平均年龄(53.5±2.2)岁；病程4月～3年，平均病程(1.8±0.2)年。针灸组女性17例，男性13例；年龄36～75岁，平均年龄(56.8±1.6)岁；病程 6月～3.5年，平均病程(2.2±0.3)年。在性别、年龄及病程等资料上，两组比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合原发性三叉神经痛诊断标准[2]；②经临床表现、病史及CT、MRI检查确诊；③治疗方案患者均知情同意。

排除标准：①脑桥小脑角及其邻近部位肿瘤、外伤等继发性三叉神经痛；②已接受过手术、放射治疗、药物等治疗或复发患者；③伴有严重心、肝、肾等疾病者或精神障碍患者。

1.3治疗方法 ①药物组：口服卡马西平片(上海复旦，生产批号：181205,规格：100 mg)，首次剂量100 mg，2次/d，饭后服用，若疼痛不止，第二日后每隔一日单次服用量增加100 mg，最高量每日不超过1200 mg/d，直到患者感觉疼痛明显缓解，然后再逐渐减量,直到有效维持量为止，以有效维持量维持量治疗2～3周后，逐渐减量至最小有效剂量，持续服药1月。②针灸组：本组患者行深刺下关穴结合穴位注射治疗方案，首先取患者下关穴为治疗主穴，另根据疼痛范围取患侧攒竹、四白、夹承浆等穴位，加远端双侧合谷、太冲、足三里为配穴。操作：患者取侧卧位，头稍后仰，用75%的酒精对穴位皮肤局部常规消毒，选用0.3 mm×75 mm乐康牌一次性无菌针灸针，在颧颞结节(颧骨弓下缘与咬肌缘交界处)稍后方进针，垂直进针后针体倾斜45度分别向上、向下及耳侧深刺，刺入深度约4 cm～6 cm左右，当出现患侧面部出现强烈的电击式麻胀感或放射感，表示达到蝶腭神经节部位。选取的配穴采用常规针刺法刺针，主穴与配穴处的刺针均需留置30 min，留针期间行针1～2次。取针后用消毒干棉签按压穴位止血，选取患侧下关穴及双侧足三里为注射穴位，对穴位无菌消毒，选取1 mL注射器，将针头迅速刺入穴位，垂直进针15～25 mm,找到酸胀感，得气后回抽无回血后即可缓慢注入维生素B12，对下关穴注射0.5 mL，双侧足三里穴各注射1 mL，出针时用无菌干棉球按压针孔止血。每日1次,连续10次为1疗程,每疗程间隔1 d,共治疗3个疗程。

1.4观察指标

1.4.1即时止痛疗效 采用巴洛神 经外科研究所疼痛分级量表[9]评估。每次治疗完分别记录0～1 h，1 h～2 h，2 h～4 h，4 h以上的两组止痛效果。止痛效果分为：①即效为1h内疼痛完全消失；②显效为1 h～2 h内疼痛明显减轻，但仍感觉隐隐作痛；③好转为2 h～4 h疼痛有所减轻，疼痛明显，但能忍受；④无效4 h以上疼痛未减轻。即时显效率=(即效+显效)/总人数×100%。

1.4.2临床疗效 参照王蔚文主编的《临床疾病诊断与疗效判断标准》[10]评估。治愈：疼痛症状完全消失，无发作。显效：疼痛程度、持续时间及发作频率明显好转。有效：疼痛程度、持续时间及发作频率有所缓解。无效：症状较前无明显改善。计算公式为：有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.3疼痛程度 用疼痛视觉模拟评分(VAS)[11]表进行评定，以10 cm游动标尺作为评价尺度，VAS分值0～10分，评分越高，疼痛程度越强烈。其中0分:表示无痛;1～3分:轻微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：剧烈疼痛，难以忍受，影响睡眠和食欲。分别记录每个患者治疗前后的VAS值。计算公式为：有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5观察两组患者不良反应及复发率情况 主要观察患者治疗后有无头疼、头晕、恶胃肠道反应等不良反应情况；复发为治疗后症状消失或缓解后，治疗期间症状再次出现或较前加重的患者。

2 结果

2.1两组即时止痛效率对比 结果显示，针灸组临床疗效优于西医组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组即时止痛效果比较 (n)

2.2两组患者疗效对比 结果显示， 针灸组有效率高于西医组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者疼痛程度对比 两组患者治疗前VAS量表评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分均较研究开始前明显降低，且针灸组降低程度较西药组更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4不良反应发生率及复发率的比较 治疗后针灸组不良反应发生率低于西药组，差异有统计学意义(P<0.05)；针灸组有1例患者复发，西医组有3例复发，针灸组复发率低于药物组。

表2 组患者治疗后临床疗效比较 (n)

表3 两组患者治疗前后VSA评分比较

表4 两组患者不良反应比较 (n)

3 讨论

原发性三叉神经痛中医归为“偏头痛”“面痛”等范畴，中医认为病因有外感致病、内伤致病及情志不调致病三因素[12]。现代医学对原发性三叉神经痛的病因和发病机制尚未明确[2]，多数认为三叉神经被血管压迫致神经脱髓鞘异常放电为主要原因[7]。目前对于三叉神经痛的治疗主要采用手术、药物治疗、针灸治疗等方式。其中微血管减压术是治疗原发性三叉神经痛的疗效最佳、缓解持续时间最长的手术方法[2,13]，但手术风险大，并且多数患者拒绝手术或不能耐受手术。卡马西平被推荐治疗三叉神经痛的首选药物[3-4,14]，它可阻滞各种可兴奋细胞膜的Na+通道，抑制异常高频放电来缓解疼痛，但副作用多，后期药效下降，临床应用受限。

本次研究选用深刺下关穴结合穴位注射对该疾病予以治疗，目前认为，针刺镇痛效果明确，能疏通经络,协调气血运行。研究表明[6-7,15]，针刺既能激活内源性镇痛系统，也能促进组织代谢，改善局部微循环，抗炎消肿，降低炎性物质浓度。此外针刺安全性高、不良反应小。取下关穴为主穴，因其为足阳明胃经与足少阳胆经之交汇穴，属足阳明胃经，具有疏风活络、消肿止痛，通关利窍作用。针刺此穴，不仅可增强面部气血，起到活血化瘀及止痛功效[16]，而且深刺下关穴(从颧颞关节稍后皮下开始按解剖分层垂直缓慢进针，毫针进针4 cm～6 cm，得气后刺激强度渐进)可以达到翼腭窝内的神经和神经节，可阻断其疼痛传导及异常放电，促进代谢，加速神经肌肉的恢复，镇痛作用明显。目前学者研究表明[17-18]，深刺下关穴法更有效。针刺配穴亦可加强活络通经、疏通气血，促进神经功能恢复。针刺攒竹，可清热明目，祛风通络；夹承浆具有清热疏风通络之功；四白穴可祛风明目，通经活络；合谷穴，针灸具有疏经通络、清热解表、镇静止痛的作用；足三里穴能补充后天之本，养心气补气血；太冲穴具有平肝熄风，清热利湿，通络止痛作用。穴位注射药物不仅可以激发经络穴位及发挥药物的作用，而且能增强和延长穴位刺激作用[19]。本针灸组给于下关穴及双侧足三里穴位注射维生素B12注射液，维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶，可促进神经髓鞘脂类的合成及维持有髓神经纤维功能完整[20]，即可营养神经，也可增强穴位刺激效果。本研究结果表明深刺下关穴治疗三叉神经痛效果显著，同时结合穴位注射维生素B12，不仅提高了穴位的刺激强度及延长刺激时间，同时营养周围神经，改善周围组织循环，镇痛效果增强，疗效优于卡马西平组。而且针灸能在很短时间内缓解患者疼痛，本研究针灸组即时有效率明显高于西医组，而卡马西平口服药效缓慢，用药后6 h左右发挥最大药效。针刺组不良反应少，卡马西平不仅副作用多，而且后期药效下降或出现耐药性，并可能引起头痛加重、过敏、肝脏损伤等药物不良反应，所以针刺组安全性更加突出。两组都有复发病例，但针灸复发率更低。

综上所述，深刺下关穴结合穴位注射治疗三叉神经痛安全有效，缓解疼痛及即时止痛效果明显，但本研究仍有诸多不足，病例样本量较少，且患者对疼痛主观感觉因不同患者差异性较大，治疗时间及随访时间较短，远期效果及复发率尚不明确，需要进一步深入研究。