王雷永 李晓庆 安世栋 李世雨 杨博华

1 首都医科大学附属北京中医医院疮疡血管外科，北京 100010

2 北京中医药大学东直门医院周围血管科，北京 100700

青斑样血管病（livedoid vasculopathy，LV）是好发于青中年女性的非炎性、慢性反复发作的真皮内血管阻塞性皮肤病，以下肢远端皮肤瘀点、紫癜、坏死、水肿、疼痛性溃疡（多为虫蚀状）、网状青斑、瓷白色萎缩性瘢痕为主要临床表现[1]。本病多见皮肤科，部分下肢疼痛剧烈且小腿、足踝部溃疡久治不愈的患者于周围血管科寻求治疗。现对2017—2020年侍诊杨博华教授期间14例LV合并溃疡患者的临床资料进行回顾性分析，中西结合治疗取得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017—2020年北京中医药大学东直门医院收治的LV合并溃疡患者临床资料。纳入标准：（1）所有患者均经皮肤科组织病理学检查确诊；（2）临床资料完整；（3）中医辩证为舌质红，苔黄，脉滑数，久病者脉略沉细，临床辩证属湿热蕴结证。排除标准：（1）存在抗凝禁忌证；（2）既往有中药治疗史；（3）合并下肢动静脉疾病或淋巴回流障碍。根据纳入及排除标准，最终共纳入14例LV合并溃疡患者。临床表现：溃疡散在小腿、足踝周围及足背（多为虫蚀状），疼痛明显，行走受限，伴有疼痛，伴皮肤瘀点、紫癜、坏死、水肿、白色萎缩或色素沉着，部分存在网状青斑及毛细血管扩张。14例LV合并溃疡患者中，男性3例，女性11例；年龄19～52岁，平均（35.5±10.81）岁；病程3个月至7年。否认家族史，3例患者伴有下肢静脉曲张，既往无中药治疗史，无利伐沙班治疗禁忌证。入院前治疗经历复杂，部分患者曾采用糖皮质激素等治疗方法，疗效不佳，溃疡迁延不愈或反复发作。

1.2 治疗方法

14例LV合并溃疡患者的中医治则为清热利湿、化瘀通络，采用自拟四妙活血汤加减治疗，具体方药组成：苍术15 g、黄柏15 g、牛膝15 g、生薏米30 g、土茯苓30 g、丹皮15 g、赤芍20 g、炒王不留行10 g、鸡血藤20 g、生甘草10 g。热毒偏重者加用金银花20～30 g，紫花地丁10～15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草10～20 g等药物以清热解毒；血分热重者加用水牛角20 g、生地黄20 g、大青叶15 g、紫草20 g等药物以清血分热毒；湿邪偏重者加用茯苓30 g、泽泻20 g、车前子20 g、炒白术15 g等药物以健脾利湿；局部血瘀重、疼痛明显者选用理气活血、化瘀通络止痛之品，久病入络者酌加虫类药物以增强化瘀通络之功，如香附10 g、川芎15 g、元胡15 g、威灵仙20 g、地龙20 g、蜈蚣3 g等药物；局部创面破溃不愈者加用白芷10 g、桔梗10 g、皂角刺10 g等药物以托毒生肌。

若发生溃疡及局部皮损坏死，则采用溃疡油进行换药治疗。所有患者均给予利伐沙班口服抗凝治疗、每次10 mg，每天1次。患者疼痛等症状缓解后停用利伐沙班。

1.3 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以n（%）表示，计量资料以（±s）表示。

2 结果

14例LV合并溃疡患者自治疗起始即给予每天利伐沙班10 mg抗凝联合中药内服治疗，疗效显著，有效率为100%。经中西医结合治疗后，患者的疼痛缓解时间为9～28 d，平均（16.00±6.40）d，局部疼痛基本缓解；溃疡愈合时间为14～45 d，平均（27.14±9.83）d，溃疡基本愈合。治疗过程中利伐沙班应用总时间为14～35 d，平均（22.43±7.62）d，局部皮肤出现紫癜、红斑、坏死及疼痛缓解后停用利伐沙班；中药治疗时间21～63 d，平均（35.00±12.69）d，溃疡痂皮脱落、遗留色素沉着斑（呈线状或放射状分布）、象牙状白色萎缩瘢痕后停用中药。14例患者均未出现明显药物不良反应，无泌尿系统、消化道等出血并发症。停药后随访时间为6～20个月，平均（12.29±4.18）个月，无患者复发。

3 讨论

LV属于血栓性皮肤病，其特征为皮肤微循环反复闭塞，根据其病理学特点又称为“阶段性透明性血管炎”，但并不存在真正的血管炎，其核心病理生理变化是真皮微静脉血栓形成，继而引起供血区域缺血坏死，疼痛明显，最终造成溃疡及不可逆的白色萎缩性瘢痕[2]。对于LV的治疗，国内外的研究多为临床个案报道，尚缺乏多中心、大样本的临床报道；多采用抗凝治疗、血管扩张剂及免疫抑制等联合治疗方案，以达到缓解疼痛、控制皮损进展、促进溃疡愈合为目的；LV的病因可能与机体凝血功能障碍、纤维蛋白溶解障碍，最终血栓形成有关[3]。抗凝治疗是治疗LV的基本原则。一项系统评价指出，抗凝药物是治疗LV的第一常用药物，也是单药物治疗研究中报道最多的药物[4]。临床上，LV以慢性缺血性疼痛及顽固性溃疡为主，抗凝治疗可短时间内缓解疼痛，改善患者生活质量[5-6]。

在凝血级联过程中，内源性和外源性凝血途径最终均可以激活Xa因子，进而导致凝血酶产生，因此，Xa因子是抗凝治疗的理想靶点。利伐沙班作为一种Xa因子直接抑制剂，是预防血栓形成的口服抗凝药物，广泛应用于静脉血栓疾病的治疗及预防，具有口服不易受食物影响、生物利用度好、安全性高、无需常规监测凝血功能等特点；与华法林、普通肝素、低分子肝素等传统抗凝药物相比，患者更易于接受。Kerk等[6]将利伐沙班应用于3例LV患者的治疗，成功预防了皮肤缺血梗死及溃疡的发生，患者的剧烈疼痛感得以缓解，起效迅速且持续。有研究发现，LV患者采用每日口服利伐沙班10 mg或20 mg的治疗方案可有效减轻疼痛感，并促进皮肤溃疡愈合；口服药物患者的耐受性及依从性良好，能够有效提高治疗效果，并防止溃疡反复发作，且无明显不良反应[7-8]。张阳等[9]采用利伐沙班治疗12例LV患者，治疗方案为每天口服利伐沙班10 mg，连续应用12周，所有患者的皮疹逐渐消退，萎缩性瘢痕减轻，色素沉着减轻，疼痛视觉模拟评分明显降低，提示利伐沙班可明显改善患者的临床症状，减轻疼痛感。Weishaupt等[5]通过RILIVA研究认为利伐沙班适用于治疗LV，可有效改善溃疡、红斑等临床症状，控制活动性病变且不需要镇痛剂来缓解疼痛；每天口服利伐沙班10 mg即可起到快速缓解缺血性疼痛的作用[10]。本研究中，14例LV患者的利伐沙班应用剂量为每天10 mg，疼痛缓解时间为用药后9～28 d，利伐沙班应用总时间为14～35 d，同时内服清热利湿、化瘀通络的中药，临床疼痛症状缓解更迅速，效果确切，药物应用时间缩短。有研究发现，利伐沙班应用后1～4周可迅速缓解严重疼痛，应用后1～8周内溃疡开始上皮化[6,11]，皮肤紫癜、红斑、坏死及疼痛缓解等临床症状得以控制及缓解，说明抗凝治疗后局部皮肤微循环再通，LV活动性病变得以稳定及控制，溃疡向愈合趋势转变，故选择在上述症状得以缓解及控制的情况下停用利伐沙班，减少了用药时间，并降低了治疗费用。对久治不愈的LV合并溃疡患者行抗凝治疗可改善局部皮肤微循环，改善疼痛症状及预防活动性病变血栓形成，进而防止局部症状反复发作及进展，控制皮肤缺血坏死、水肿等。在抗凝治疗的基础上，中药的应用更有助于改善全身及局部气血运行，促进溃疡愈合。

对于LV，中医古籍中无明确系统描述，有研究认为本病属于“脉痹”范畴[12]。《素问·痹论》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹……在于脉则血凝而不流”。有研究认为脉痹的病因病机是正气亏虚，肺脾、肾三脏虚弱，卫外不固，风、寒、湿三气杂至，合而为痹，痹阻脉络，久蕴化热，蕴而成毒，内舍于脏腑，致脏腑功能失调，且外达肌肤肢体末端，气血阴阳失调，阳络损伤则致皮肤破溃，局部肿胀疼痛，出现结痂、脱屑等[13]。有研究认为LV病在血脉，常因湿热下注、瘀阻血脉而见肿胀，局部气血运行不畅而发青或出现紫斑，瘀阻经络不通而痛，伴疼痛，瘀毒日久则发溃疡、坏死等[14]。本研究认为本病由湿、热、瘀、毒等致病因素综合作用所致，多见于青中年女性，夏重冬轻。多因外感湿热或寒湿之邪，湿邪阻滞，脉络瘀阻，气血运行不畅，血瘀湿热蕴结成毒，湿热毒邪外达皮肤出现皮疹、紫癜、水肿、疼痛等症状，局部气血瘀滞、脉络不通，渐至肉腐血败而出现溃疡。

关于LV的治疗，中医类研究多为个案报道或小样本回顾性研究。李凯等[15]对12例LV患者的临床资料进行了回顾性分析，对坏死期患者采用活血化瘀法进行治疗，应用桃红四物汤加减，疼痛剧烈者加五灵脂及延胡索；对于溃疡期患者，在活血化瘀的基础上配以温阳生肌之法，应用自拟方温阳生肌汤加减；结果显示，活血化瘀联合温阳生肌法为中医治疗LV提供了新的思路，并能明显降低复发率，疗效确切。闫雨荷等[16]以四妙勇安汤为主方治疗白色萎缩患者，辨证属毒热壅盛者，取得良好疗效。杨光艳等[17]采用四妙散加味佐以凉血之品治疗白色萎缩，疗效显著。姜振等[18]认为病初以邪实为主，表现为湿热下注证，病久热象渐退，以血瘀脉络为主；治以清热利湿、活血化瘀，方用四妙勇安汤和四妙散相合而成的八妙汤加减，可控制皮损发展，促进溃疡愈合。

本研究中，根据临床症状及舌脉，14例LV患者的临床辩证均为湿热蕴结证，外感湿热或寒湿，湿邪下注，而见水肿；湿热蕴结，脉络瘀阻，蕴而化毒外达肌肤而见皮疹、紫癜；脉络瘀滞不痛而见疼痛；气血瘀滞，肉腐血败而出现溃疡，故治疗均从湿热瘀毒入手。本研究对LV合并溃疡在前期抗凝的同时配合具有清热利湿、化瘀通络功效的自拟四妙活血汤为主方进行加减治疗。四妙活血汤由四妙丸、犀角地黄汤加减而成，方中黄柏苦寒，寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿；牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦；薏苡仁甘平，祛湿热而利筋络；赤芍和丹皮清热凉血、活血散瘀以消斑；土茯苓，利湿祛热，能入络，搜剔湿热之蕴毒；王不留行活血通经，消肿止痛；鸡血藤祛瘀血，生新血，流利经脉；甘草调和诸药，共奏清热利湿、化瘀通络之功。根据患者的具体表现酌加清热凉血、利水渗湿、化瘀通络止痛、托里透脓生肌之品，疗效确切。

综上所述，清热利湿、化瘀通络的中药结合利伐沙班抗凝药物治疗LV合并溃疡能够取得较好的疗效，起效快，复发率低，值得临床推广及进一步研究。