王 圆 李福祥

妊娠期代谢综合征(gestational metabolic syndrome，GMS)是妊娠期发生的一组临床代谢紊乱症候群，包括肥胖、胰岛素抵抗、血压升高、脂代谢异常等。GMS可导致早产、宫内发育受限、巨大儿等不良妊娠结局，且可增加远期母子心血管事件的发生风险。因此，探究GMS发生的影响因素，对预防和治疗GMS具有重要作用。妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A)于1974年在孕妇血清中被发现，因而得名，PAPP-A与多种妊娠并发症有关。胎盘生长因子(placental growth factor，PlGF)是一种分泌型二聚体糖蛋白，其基因定位于染色体14q14，属于血管内皮生长因子家族的一员，主要表达于胎盘、肺及心脏组织中，能够参与内皮细胞凋亡及血管新生，在维持滋养细胞正常发挥功能方面具有重要作用。目前，PAPP-A、PlGF与GMS关系的报道仍较少。因此，本研究通过检测血清PAPP-A、PlGF表达水平，分析二者与GMS发生、发展的关系，旨在为治疗GMS及改善患者妊娠结局提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3月至2019年12月枣庄矿业集团中心医院收治的121例GMS患者作为观察组，年龄23～39岁，平均(28.39±3.01)岁；孕周33～40周，平均(36.17±2.91)周。选取同期无并发症的正常妊娠妇女121例作为对照组，年龄23～39岁，平均(28.86±3.47)岁；孕周33～40周，平均(36.33±2.61)周。两组对象年龄、孕周进行比较，差异均无统计学意义(

P

>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①单胎、头位妊娠者；②在本院建卡行常规产检并分娩者；③临床资料完整者。排除标准：①妊娠前存在代谢综合征、高血压、糖尿病者；②合并血液系统疾病者；③合并多囊卵巢综合征者；④妊娠期并发感染者；⑤借助辅助生育技术妊娠者；⑥合并心血管疾病者。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均知情并同意。

1.3 GMS诊断标准 ①孕前身体质量指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m；②诊断为妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)；③三酰甘油(triglyceride，TG)≥3.23 mmol/L；④血压升高，血压≥140/90 mmHg。上述4项均符合或符合其中3项者即可诊断为GMS。

1.4 方法

1.4.1 临床资料收集 受试者于静息状态下测量坐位血压，测试时，使血压袖带与心脏位于同一水平线上，测量2次(间隔时间为6 h)，计算收缩压、舒张压平均值。研究对象确诊GMS后，清晨采集5 mL空腹肘静脉血，离心(3 000 r/min，15 min)，收集上层血清并保存于-80℃冰箱中，检测前取出放置室温。采用日立7600全自动生化分析仪检测TG、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、1 h血糖(blood glucose，BG)及2 h BG水平。另外，记录研究对象孕前BMI和妊娠结局情况。

1.4.2 血清PAPP-A、PlGF表达水平检测 采用酶联免疫吸附法检测血清PAPP-A、PlGF表达水平，试剂盒购于上海酶研生物科技有限公司，货号分别为M-01373、M-01377，试验操作严格遵循试剂盒说明书，检测450 nm处吸光度值，绘制浓度-吸光度标准曲线，计算血清标本中PAPP-A、PlGF表达水平。以观察组患者血清TC、HDL-C、LDL-C、PAPP-A、PlGF表达水平的平均值为界，分别将TC、HDL-C、LDL-C、PAPP-A、PlGF分为低表达(低于各指标平均值者)和高表达(高于各指标平均值者)。

2 结果

2.1 两组对象临床资料比较 观察组患者孕前BMI、收缩压、舒张压、TG、TC、LDL-C、FBG、1 h BG、2 h BG均高于对照组，HDL-C低于对照组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 两组对象临床资料比较

2.2 两组对象血清PAPP-A、PlGF表达水平比较 观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平均低于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表2。

表2 两组对象血清PAPP-A、PlGF表达水平比较

2.3 观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与基线指标相关性分析 Pearson分析结果显示，观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与收缩压、TG、TC、LDL-C、FBG、1 h BG、2 h BG均呈负相关(

P

<0.05)，与HDL-C均呈正相关(

P

<0.05)。见表3。

表3 观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与基线指标相关性分析

2.4 血清PAPP-A、PlGF对GMS的诊断价值 以参考文献中GMS诊断标准作为金标准，分别以PAPP-A、PlGF及二者联合为检验变量，以发生GMS为状态变量，绘制ROC曲线。结果显示，血清PAPP-A、PlGF单独诊断GMS的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.807(95%CI：0.753～0.861)和0.831(95%CI：0.781～0.881)，此时对应的截断值分别为171.53 mg/L和93.11 pg/mL，敏感度分别为76.90%和70.20%，特异度分别为71.90%和82.60%。血清PAPP-A、PlGF联合诊断GMS的AUC为0.886(95%CI：0.846～0.927)，敏感度、特异度分别为81.00%和83.50%，与血清PAPP-A、PlGF单独诊断相比，二者联合诊断的灵敏度、特异度较高。见图1。

图1 血清PAPP-A、PlGF诊断GMS的ROC曲线

2.5 影响孕妇发生GMS的多因素logistic回归分析 以孕妇是否发生GMS为因变量(未发生GMS=0，发生GMS=1)，以孕前BMI、高血压、TG、TC、HDL-C、LDL-C、GDM、PAPP-A、PlGF为自变量(赋值见表4)，采用向前逐步回归法进行多因素logistic回归分析。结果显示，孕前BMI≥25 kg/m、高血压、TG≥3.23 mmol/L、LDL-C高表达、GDM、PAPP-A低表达、PlGF低表达均是孕妇发生GMS的危险因素(

P

<0.05)。见表5。

表4 变量赋值情况

表5 影响孕妇发生GMS的多因素logistic回归分析

2.6 观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与妊娠结局的关系 与PAPP-A、PlGF高表达者相比，PAPP-A、PlGF低表达者巨大儿、早产儿发生率较高，差异有统计学意义(

P

<0.05)。见表6。

表6 观察组患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与妊娠结局的关系[例(%)]

3 讨论

PAPP-A由2个多肽链通过二硫键连接，妊娠期PAPP-A可由蜕膜细胞及胎盘合体滋养层细胞分泌并释放到母体血液循环中，且其水平随妊娠孕周增加而升高。研究发现PAPP-A参与高血压的发生、演变。毕雪玲等研究发现，GDM孕妇血清PAPP-A水平明显低于对照组，可作为预测GDM的血清学指标。但PAPP-A与GMS发生、发展的关系尚不明确。本研究结果显示，观察组患者血清PAPP-A表达水平较对照组低，与毕雪玲等研究类似，提示血清PAPP-A表达水平降低可能与GMS发生有关。Pearson分析结果显示，观察组患者血清PAPP-A表达水平与收缩压、TG、TC、LDL-C、FBG均呈负相关，与HDL-C呈正相关，进一步提示PAPP-A可能参与GMS发生、发展。ROC曲线结果显示，PAPP-A对GMS有一定诊断价值，可能成为早期诊断GMS的生物学指标，但诊断敏感度、特异度较低，临床应用价值有限。

在妊娠过程中，PlGF水平变化趋势与胎盘供氧情况一致，缺氧状态下，血清PlGF水平较低，氧分压上升时，PlGF合成增加，其异常表达与子痫前期的发生有一定关联。潘凤娟等研究发现，重度子痫前期孕妇的血清PlGF水平明显低于轻度子痫前期孕妇和健康孕妇，检测PlGF有利于子痫前期孕妇的病情诊断。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者血清PlGF表达水平较低，且与收缩压、TG、TC、LDL-C、FBG均呈负相关，与HDL-C呈正相关，与潘凤娟等研究类似，提示PlGF可能参与GMS的发生、演变，临床应加强PlGF水平监测。ROC曲线结果显示，血清PlGF可单独诊断GMS，但诊断价值不高。本研究进一步采用血清PAPP-A、PlGF联合诊断GMS，结果显示AUC及诊断敏感度、特异度均有所提高，提示二者联合可能更有利于诊断GMS。

本研究结果显示，孕前BMI≥25 kg/m、高血压、TG≥3.23 mmol/L、LDL-C高表达、GDM、PAPP-A及PlGF低表达是孕妇发生GMS的危险因素，提示除关注孕前BMI、高血压、TG、LDL-C、GDM因素外，还应重点关注妊娠期PAPP-A、PlGF低表达孕妇，以预防GMS的发生。GMS患者机体呈现为慢性、低度炎症反应特点，可能发生胎儿生长受限、早产等不良妊娠结局，另外，患者远期发生心血管系统疾病、2型糖尿病的风险较高。高翠玲等研究报道，GDM孕妇血清PlGF水平降低与不良妊娠结局及胎儿并发症有一定关联。本研究也得出相似的结果，与PAPP-A、PlGF高表达者相比，PAPP-A、PlGF低表达者巨大儿、早产儿发生率较高，应对PAPP-A、PlGF低表达者进行早期监测并及时干预，以改善GMS患者妊娠结局。

综上所述，GMS患者血清PAPP-A、PlGF为低表达，对GMS有一定诊断价值，是孕妇发生GMS的危险因素，且GMS患者血清PAPP-A、PlGF表达水平与妊娠结局有关，可用于GMS患者的早期诊断及妊娠结局评估。本研究仅关注PAPP-A、PlGF水平异常情况，未对其参与GMS的具体作用机制深入探究，后续工作将以此为重点进行探究。