吕勇娟 林巧文 张健生 邓 丽

高州市人民医院 广东高州 525200

2017年国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]指出，医疗共同体是医药卫生体制改革的重要举措。医疗共同体的本质是通过医疗卫生服务整合，实现疾病预防、治疗康复、健康促进等全方位的“以患者需求为中心”的服务目标[2-3]。构建优质县域健康服务体系，对于优化现阶段小医院“门可罗雀”、大医院“熙熙攘攘”的就医格局有重要帮助。

长坡镇地处高州市东北部，下辖21个村卫生站点，辐射周边群众数十万，但由于长坡镇中心医院医疗水平不足，群众对当地医疗实力不放心，导致患者流失严重，未能有效承担基层医院的职能定位。2017年11月在市政府的批准下，高州市人民医院对长坡镇中心医院实施全面托管运营，获得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

长坡镇中心医院位于高州市东北部，定位为乡镇一级中心医院，辖区与周边服务人口数量约40万，2017年占地面积约为9 650 m2，医疗用房面积约6 019 m2，绿化面积10%，编制床位100张，开放床位150张，2017年1—9月门诊人次77 456人，出院人次7 403人，手术例数649例，平均住院天数7.2 d，门诊平均费用91.59元，住院平均费用2 539.46元，病床使用率127%，医院配置有CT、DR、B超，动态心电图，C-臂、碎石机、胃肠镜、腹腔镜、血液透析机等设备，开设有血液透析科、重点医学科、内科、外科、妇产科、中医科等科室，外科可开展髋关节置换、腰椎间盘突出、四肢关节复杂骨折等高难度手术，微创能够开展肝、胆、胃肠、泌尿系等大、中、小手术，中医科是茂名地区基层医院的中西馆建设示范点。

2017年11月长坡镇中心医院在医共体背景下正式由高州市人民医院托管，高州市人民医院为三级甲等公立医院，编制床位2 600张，现有职工3 146人，副高以上382人(博士8人、在站博士后4人、硕士110人)；有省级专科5个、高校学科2个、高校重点实验室1个，6个省级研究基地。

1.2 方法

1.2.1 问题描述与原因分析 ①医疗用地小。2017年，医疗用房面积仅约6 019 m2，与该院辐射的40万群众不匹配；医院床位平均使用率超过100.0%，床位十分紧张，部分需办理住院的患者由于床位制约，不得不转至其他医院就诊，加重了其他医院的床位负担，本地患者流失，本地群众就医的便利性未能体现。②专科建设缺口大。院内未划分门诊部，无急诊、重症医学科、病理科等，与二甲综合性医院建设标准有不少的差距，患者门诊就诊时导诊服务不足，就诊中常无法寻找正确的就诊地点，延误就诊效率，耽误就诊时间，增加患者就诊时间支出；无急诊导致预检分诊不足，急症、重症患者常需与普通门诊患者共同就诊，影响患者就诊体验；无重症医学科导致在预估病情危重的患者只能往上级医院转送，无救治能力；无病理科导致无法明确病理性质，影响临床医师诊断与治疗。③服务效率低。医院职工人数为167人，但服务主动性不足、服务效率低下，工作纪律不严、缺乏监督，造成“吃大锅饭”。④技术落后。医院目前常见病、关键技术开展率在50.0%～60.0%，与其他经济发达地区镇级医院的常见病、关键技术开展率有不少的差距。⑤设备不足，资产管理不到位。医院虽然配备有CT、DR、B超，动态心电图，C-臂、碎石机、胃肠镜、腹腔镜、血液透析机，但多数设备使用年限较久，设备性能跟不上时代的进步，不能有效满足医院诊治的需求。⑥信息化建设虚无。医院现阶段应用的是旧版信息管理系统，仅能完成医院病例查询、整理、调阅及医疗计费等基本功能，门诊、住院与药房的智能连接系统、电子病案规范化采集、录入等均未配备。⑦缺乏管理人才、资金与技术。2017年医院收支勉强维持均衡，无更多的资金投入医疗设备的更新换代，医疗技术的改造升级；现代医院管理人才匮乏，无明确的医院发展思路及规划路线，医院财务核销不准确，成本核算不严谨，医院职工福利待遇分配有争议。

1.2.2 改善目标 2017年11月23日，经高州市人民政府批准，由高州市人民医院为主导参与了长坡镇中心医院及其下属的21个村卫生站的改进、升级。改善目标：①提升长坡镇中心医院及其下属的村卫生站的医疗服务水平；②3年内将长坡镇中心医院升级建成二级综合医院；③深化医疗改革，完善县镇村三级健康服务体系，践行分级诊疗制度。④实现“大病不出县、常见病不出镇、小病不出村”，提升周围群众就医的便利性及就诊的满意度，减少由于镇卫生院职能低下造成的高州市其他综合医院接诊负担。

1.2.3 改善方法与实施过程 2017年11月，高州市人民医院正式接管长坡镇中心医院、21个卫生站，实行一院两牌，挂牌高州市人民医院长坡分院、长坡镇中心医院。派出管理人员，总院副院长任分院院长，总院职能中层干部任分院副院长，总院临床高职称骨干任分院科主任，聚力提升管理水平。通过人、财、物全面接管，独立核算，开展全方位规划建设，施行六统一政策，包含党建、人事、财务、资产、药品耗材、信息化建设。①党建统一。分院作为总院党支部之一，以“思想建党，文化建院”理念引领，以人民健康为中心，以四个聚力(聚力理想信念、聚力健康事业、聚力从严治党、聚力社会责任)为内涵，创新打造统一的“党心聚力工程”。②人事管理统一。由总院统筹，医院人事调动不受编制限制，实行同工同酬；总院采用招聘制，对原先分院的职工实施聘任，职工的调动、聘用、晋升等均由总院讨论决定，并备案；③财务管理统一。由总院统一领导、独立核算，实行全成本核算，以“提升医疗效率、降低运行成本”为原则，实现营收结余；分院所有财务支出均由总院审批，加强分院财政管理；同时对过往医院在经营、改造过程中产生的债务问题，由总院党政班子决议，通过“增效降成本”的方式，从后续的经营结余中优先降低有息负债规模，控制财务风险。④资产管理统一。按照总院成功的运营理念管理，规范建立台账，提升资产使用效益。⑤药品耗材统一。药品、耗材采购计划，按照总院的审批流程经OA系统提交，加强采购、使用流程管理。⑥信息化建设统一。结合总院“构建智慧医院，实现无纸化医院”的目标，分院与总院同步更新升级使用同一套信息管理系统，信息共享，实现数据传输、远程诊断、远程会诊、远程教育、视频会议等功能。

1.2.4 其他 ①人才发展。针对分院现阶段优秀人才不足的问题，由总院安排专家驻点指导，优秀人才下沉，带领学科建设，参与门诊、查房、疑难病例讨论、会诊、疑难手术、康复等，充分利用总院的优秀人才，采用传、帮、带等方式提升分院医务人员技术水平，提升分院对常见病、多发病的救治水平。②培训、进修制度。分院全体医护人员，按照分院医护人员现阶段的工作的内容、专业技术缺陷点，兼顾其职业发展方向，在确保分院正常诊疗秩序的前提下，分批次安排至总院进修；总院内部调节进修人员的工作岗位，进修期间仍旧延续原先的工资待遇体系。③成立基层网络支持中心。建设长坡镇分院及其下属的村卫生站立与总院的网络畅联互通体系，实现与卫生院、村医远程会诊的同时，开展远程在线教育、技能培训、技术指导、慢病管理体系，全方位的提升长坡镇中心医院的医疗技术水平、村卫生站点疾病管理水平，完善、优化、升级分诊体系。④启动镇村全科信息系统。该系统功能包含临床决策支持(大数据在线医疗支持)、云端专家在线指导、检查与用药标准等，并通过系统的学习提高镇村医生的医疗水平。⑤义诊服务。县、镇、村定期联合开展公共卫生服务、义诊到村，健康建档、免费体检、开展慢病管理，关注群众疾病预防情况。⑥免费村医培训。落实村医向全科医生与家庭医生角色转变的定位，自2018年7月开始与广东省家庭医生协会合作，100多名村医考核通过，获评五星级家庭医生。⑦心电图实施传输系统。于村卫生站配备心电图机，指导村医正确的检查方法，检查结果一键上传至总院诊断报告；总院在获取心电图诊断结果后，由专业心电图技术人才远程对心电图检查报告预警，完善疾病诊疗质量控制、大病危机预警的策略。⑧村医通。为方便居民就诊，建立了村医通微信群，覆盖23个镇，439个村委会，村民在遇到经问题时，可实现远程网上问诊、健康咨询，打通“优质就诊”的最后一公里。

1.3 评价指标

从分院专科建设、分院技术水平、医疗质量、镇分院诊疗情况、患者满意度、医疗大楼、分院级别等角度评估。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 分院专科建设获得了改善

自2017年11月31日全面托管后长坡镇中心医院成立了急诊科、重症医学科，完善了血液透析病区建设；临时建设了一栋2层楼房作为门诊楼，诊室从5个增加到12个；依靠总院实现病理、放射、检验、消毒供应等同质化开展。

2.2 分院技术水平获得了明显提升

根据当地的常见病，由总院派驻专家带出一批技术骨干，开展新技术26项，包含无痛胃肠镜、血液透析、膝关节置换术、钬激光取石术、去骨瓣减压术、腹腔镜下血管肿瘤切除术、耳穴压豆等；并于2018年10月成立了重症医学科，初步具备了重症患者诊疗管理能力。

2.3 分院顺利升级

2018年2月高州市人民医院长坡分院顺利通过卫健局及高州市人民政府的审核，由一级医院成功升级至二级综合医院。

2.4 规划新建综合大楼

结合长坡分院的门诊、住院人次及以往过高的病床使用率现况，依据卫生部规定的《综合医院建设标准》，经高州市人民政府批准招标，2020年规划新建一栋综合大楼，占地面积约1 500 m2，建筑面积2.89 万m2，地上15层，地下1层；预计建成后可提供床位300张，可满足约1.8万人次的住院需求，极大地缓解现阶段过高的病床使用率现况，满足长坡镇分院辖区与周边服务人口40万人的常见疾病就医需求，减轻由于床位不足导致部分患者被迫转入高州市人民医院住院的格局，让“大病不出镇”成为现实。

2.5 镇分院诊疗情况

长坡镇中心医院门诊人次、收入、出院人次、病例总数、DRG合格病例、DRG合格病例占比在2017—2020复合增幅率分别为4.52%、5.55%、6.21%、4.81%、6.57%、1.51%，明显上升；长坡镇中心医院大病上转人次、康复期患者下转人次2017—2020年复合增幅分别为-4.15%、-4.19%，明显下降。见表1。

表1 实施前后长坡镇中心医院诊治业务相关指标的变化状况

2.6 提升了患者满意度

2017年1—12月平均患者满意度为(84.21±1.53)%；2018年1—12月平均患者满意度为(90.30±3.19)%；2019年1—12月平均患者满意度为(90.79±3.02)%；2020年1—12月平均患者满意度为(91.49±2.86)%，经单因素方差分析，F=18.210，P<0.001；2018—2020年患者满意度显著高于2017年，差异有统计学意义(P<0.01)。见图1。

图1 2017—2020年就诊患者满意度

3 讨论

3.1 构建优质县域健康服务体系的必要性

优质县域健康服务体系构建的背景有：①随着我国人口老龄化的进展，慢性病发病率及慢性病人群数量逐渐上升[4-5]，这要求医疗服务体系从分散化走向整体化的发展，实现慢病的预防、诊断、管理、治疗、康复等全流程管理。以往慢病多依托三级医院实施综合性的管理，但在现阶段庞大的慢病人群数量的背景下，三级医院很难有足够的医疗卫生力量完成慢病的优质管理。优质的县域健康服务体系构建，是深化医疗改革的重要步骤及创新制度，其实施有利于优化医疗资源结构布局，让医疗卫生工作重心下移及优质医疗资源下沉，提升基层医疗单位的服务能力，这对于承接庞大的慢病人群，提供方便、快捷、优质的医疗服务有重要的帮助。②尽管在国家财政的大力投入下，单位人口中医生与护士的平均数量已经获得明显的上升，但相对于发达国家，我国仍旧有不少的差距[6]，我国医疗资源总量不足；且在各地经济发展水平差异及财政投入的差异影响下，现阶段我国还存在医疗资源结构不合理、分布不均匀，尤其是基层医疗卫生服务体系薄弱，基层医疗卫生人才缺乏，已经成为保障居民健康及后续医疗改革策略实施的掣肘[7]。确保医疗服务质量同质化、均等化、一体化是医疗改革的重要目标，构建县域健康服务体系是医共体的重要一环，通过三级综合医院优质的专家、人才、技术的下沉，以乡镇一级的医疗机构为纽带，并辐射至乡镇医院下属的村卫生站，充分发挥综合医院的传、帮、带的特点，全方位的从医疗设施升级、医疗技术提升、基层医护人才培养，实现优质医疗水平下沉，让相同疾病的居民在基层医院即可获得与三级医院的同等医疗服务，减少大量患者涌向三级医院带来的排队长、看病交通费用高、就诊时间延误及就医时间花费多的问题，彻底解决“看病难”的问题。③居民在基层医疗单位看病对的成本负担有检查费、诊疗费、耗材费、医药费、护理费、床位费，其中以检查费与诊疗费居多，基层医院出于追求经济效益的目的，以往在患者就诊中存在基层医院多开检查的情况，居民医疗费用负担较高，造成了看病贵的问题。构建县域健康服务体系，经三级医院全面托管，在诊疗中除了提供同等的医疗服务外，医疗收费方面通过价格公示、费用清单、收费复核等管理制度评估收费是否合理、是否严格执行国家药品、医疗服务价格政策，取消药品、医用耗材加成，提升科室的医疗诊治水平，提升医疗效率，管控成本，拓宽收入来源，实现降低患者医疗费用支出，减轻患者负担，解决“看病贵”的问题。④以往在基层医疗服务体系中的另一大难点是管理难，基层医疗由于重视程度不足，与三级医院比较医疗实力、医院综合能力均有不少的差距，患者在基层就诊的满意度不高[8]，加之未形成系统化的帮扶体系，基层医院普遍存在着管理纪律松弛、医疗服务意识薄弱、主动学习动力不足、工作效率低下等问题。且由于基层医疗机构众多，以行政为主导的管理体系很难覆盖全部，导致相关医疗政策下沉、监督困难，易引发医患矛盾或导致患者对基层医疗队伍、基层医疗实力的不信任。

3.2 三级综合医院托管，构建县域健康服务体系提升了镇医院的医疗水平

2016年，国家卫健委颁布了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》[9]，意见指出建立医疗共同体是农村开展医联体建设的主要模式。2017年国务院办公厅《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]提出，开展医疗共同体建设是深化医药卫生体制改革的重要步骤，要求在2017年将医共体建设的基本制度搭建完毕，三级公立医院需全部参与当地医共体建设，并在各地发挥带头作用，至2020年全面完成医疗联合体的有序建设，形成完善的政策体系。2019年，国家卫健委发布的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》[10]提出，通过构建紧密医共体建设，实现进一步完善县域医疗服务体系，初步建设完成新型县域医疗服务体系。区域是卫生系统的主要构成部分，是确保居民所需的医疗服务的主体与核心，加快构建区域医疗服务体系建设，健全以区(县)级医疗机构为龙头，乡镇(中心)卫生院及村卫生室为基础的优质县域健康服务体系非常重要。

高州市人民医院自2017年开始托管长坡镇卫生院以来，分院专科建设获得了明显改善，新建了急诊科、重症医学科，门诊诊室从5个增加至12个，基本完成了与居民数量匹配的医疗水平的建设。长坡镇卫生院被三级综合医院托管后，开展新技术26项，丰富了医疗技术类型，拓宽了医院的诊疗范围，升级了医疗实力，方便了周边群众就诊，实现了医疗技术的攻坚克难。从医疗级别来看，三级综合医院托管3个月后，即实现了医院级别的顺利升级，从以往的仅能提供常见病管理、疑难重症转诊的低级别医院上升至地区性医院[11-12]，可接受一级医院转诊，具备一定的科研与教学功能，能接收部分重症病例，完善了科室建设，体现了医疗水平的提升。

3.3 三级综合医院托管，构建县域健康服务体系改善了镇医院诊治业务能力

从长坡镇中心医院的诊治业余相关指标分析发现，长坡镇中心医院的门诊人次、收入、出院人次、病例总数、DRG合格病例、DRG合格病例自三级综合医院托管后的2018年开始均出现了明显上升。提示医院的业务量得到了明显增长，病例管理水平获得了明显提升。自2018年开始长坡镇中心医院大病上转人次有所下降，原因与医院的疾病管理能力提升、医院床位上升有关。大病上转人次的下降，有助于缓解同地区高级别综合医院的就诊压力，满足本地区庞大人口数量的诊疗需求，缓解周边群众“看病难”的问题。自2018年开始长坡镇中心医院康复期下转人次明显下降，主要得益于医院床位数量的扩增、医疗效率的提升，医院有能力承接患者的康复，为患者提供高质量的康复服务。2020年规划新建一栋综合大楼，预计可缓解现阶段长坡镇中心医院的病床使用率过高的现况，进一步优化医院诊疗布局，提升诊治业务能力。上述指标的积极变化，体现了三级综合医院托管，构建县域健康服务体系举措改善了镇医院的诊治业务水平。

3.4 三级综合医院托管，构建县域健康服务体系提升了镇医院就诊满意度

满意度是反应医院服务质量、医院服务能力及医院品牌的重要指标[13-14]，自托管后的2018年，医院患者按月统计的就诊满意度与2017年比较获得了显著上升，且2018—2020年患者满意度显著高于2017年，差异有统计学意义(P<0.01)。直接反应了长坡镇中心医院自托管后医疗水平、医疗质量获得了群众的认可，实现了群众在家门口看病治病、便民惠民。三级综合医院托管，以自身的技术优势提升镇医院的医疗技术水平，带动镇卫生院的服务理念、服务意识、管理水平的同步提升，通过医共体层级间医疗资源的上下游流动，将优质医疗资源下沉，并带动村级医疗技术水平提升，真正实现了优质的医疗技术及服务水平及时输送到基层[15]；通过完善远程诊疗体系，落实健康咨询宣传，极大地推动了分级诊疗制度；进而改善了群众的就诊体验，赢得了群众口碑，提升了就诊满意度。

综上，长坡镇中心医院的改革实践证明，三级医院托管，合作、共建优质的县域健康服务体系，让优质医疗资源下沉，可迅速提升镇医院的医疗水平，改善诊治业务水平，提升群众的就诊满意度。高州市下辖23个镇，截止2019年末全市户籍人口数量为184.78万人，由于地处大湾区，外来务工非户籍人口较多，每个镇中心医院服务人群基数较大，以往由于镇中心医院医疗水平不足，部分患者赶赴高州市人民医院就诊，造成三级医院门诊量、住院量较大，通过提升镇中心医院的医疗实力，承接小病至大病的诊疗业务，在方便群众就诊的基础上，有助于缓解三级医院的就诊压力，让其留出更多的精力在重大疾病、疑难疾病的攻坚，落实分级诊疗制度设计的初衷，完善不同级别医院职能的定位，扭转现阶段医院职能错位的状况。