蒲丽冰 贾常离 闫雅洁 黄 倩 王 全

1武汉大学健康学院 湖北武汉 430071； 2武汉大学全球健康研究中心 湖北武汉 430072

我国医师多点执业是指符合条件的医师经卫生行政部门注册后可在两个以上的医疗机构从事执业活动。现阶段我国实行医师多点执业政策，在调动医务人员积极性、方便群众看病、促进医院管理机制转变、提高基层医疗水平以及平衡优质医疗资源上有重要意义[1-2]。现有研究多集中在医师多点执业政策的认知现状[3-6]、执业现状[7-10]及理论层面[11-13]的探索，而针对医师进行多点执业的意愿调查研究较少，了解医师多点执业意愿有利于相关部门科学决策。当前“互联网+医疗”平台极大地推动医师多点执业[14]。本文在对湖北省医师多点执业意愿调查的基础上，进一步分析宣传医师多点执业政策、“互联网+”平台提供多点执业保障对医师多点执业意愿的影响，以期能够为卫生行政部门相关决策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为湖北省各级各类医疗机构临床医师。本研究采用方便抽样方法，在湖北省武汉、宜昌、孝感、黄石等地市的医疗卫生机构开展调查，共回收问卷423份，剔除研究对象为检查检验科医师、护士等的问卷，得到有效问卷373份。调查对象的纳入标准：①各类医疗机构中的医师；②对本研究知情同意并参与调查。排除标准：①医疗机构中药师、检验科医师、护士等；②未取得执业医师资格的实习医师。

1.2 调查方法

2019年9月，采用自行设计的调查问卷对纳入的医师进行调查，由医师自行填写电子调查问卷。问卷的主要内容包括：①医师的基本情况，包括性别、年龄、职称、工作科室、是否有编制、医院类型(综合、专科等)、医院性质(公立、民营)、医院级别；②进行医师多点执业的意愿；③对国家发布的医师多点执业政策进行简要介绍后，进行医师多点执业的意愿；④介绍现有互联网公司有可能提供的医师多点执业便利后，医师进行多点执业的意愿；⑤医师不愿意多点执业的主要原因。

干预方法：在已获得调查对象医师多点执业意愿的基础上，以文字的形式向调查对象介绍国家出台的支持医师进行多点执业的相关政策，主要包括以下几个方面：①允许临床、口腔和中医类别医师多点执业，医疗机构不因医师多点执业而影响其职称晋升、学术地位等；②出台互联网诊疗收费政策和医保支付政策，支持开展远程医疗、健康咨询、健康管理服务；③允许医学检验、病理诊断、医学影像等独立设置医疗机构，为多点执业的医生提供环境和设备的保障。介绍相关政策后再次调查医师多点执业意愿，为实验组1。

在第一次干预的基础上，继续以文字的形式向调查对象介绍现有“互联网+医疗”平台为医师多点执业提供的各种服务，如：①购买医师责任险；②代理与合作医院谈判；③安排执业时间，组合医疗团队；④提供医疗器械，对接检验、病理、影像等服务；⑤处理医疗纠纷。介绍互联网服务平台保障情况后，再次调查医师多点执业意愿，为实验组2。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

共获得有效问卷373份。其中男性183人(49.1%)，女性190 人(50.9%)。30岁以下188人，占50.4%；31～40岁之间73人，占19.6%，41～50岁之间89人，占23.9%；51～60岁之间21人，占5.6%；60岁以上2人，占0.5%。三级医院医生321人，占86.0%；二级医院医生42人，占11.3%；一级及以下医院10人，占2.7%。公立医院医生262人，占70.2%；民营及其他医疗机构医生111人，占29.8%。有编制的医生154人，占41.3%；无编制的医生219人，占58.7%。正高级职称16人，占4.3%；副高级职称72人，占19.3%；中级职称82人，占22.0%；初级及以下职称203人，占54.4%。

2.2 医师进行多点执业的意愿

从医师进行多点执业的意愿来看，非常不愿意、不愿意、一般、比较愿意、非常愿意分别为38人(10.2%)、54人(14.5%)、144人(38.6%)、67人(18.0%)、70人(18.8%)。愿意的医师占75.3%，表明超过半数的医师有多点执业的意愿。

从不同基本情况的医师进行多点执业的意愿来看，不同性别、年龄、职称的医师进行多点执业的意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同编制、科室、医院级别、医院类型、医院性质的医师进行多点执业的意愿比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同基本情况的医师进行多点执业意愿比较 n(%)

2.3 医师多点执业意愿干预结果

采用Wilcoxon符号秩检验，实验组1的意愿与对照组意愿之间有28个负秩，秩平均值42.82，54个正秩，秩平均值40.81，Z=-2.525，P=<0.05，差异有统计学意义。说明向医师介绍国家支持医师多点执业的相关政策之后，医师进行多点执业的意愿有明显增加。

实验组2的意愿与实验组1的意愿之间有29个负秩，秩平均值49.24，65个正秩，秩平均值46.72，Z=-3.306，P<0.05，差异有统计学意义。说明若有互联网+医疗团队为医师提供平台和各方面保障的情况下，医师进行多点执业的意愿会有明显提高。详见表2～3。

表2 干预前后医师多点执业意愿基本情况 n(%)

表3 干预前后医师多点执业意愿Wilcoxon符号秩检验结果

2.4 医师不愿意进行多点执业的原因调查结果

问卷对医师不愿意进行多点执业的原因进行了调查，结果显示：38.3%的医师认为原医疗机构有所限制，39.1%的医师担心无法保障医疗质量，有50.1%的医师担心发生医疗事故，36.5%的医师担心与本职工作相冲突，45.6%的医师认为精力不够。总的来说为三方面原因，一是第一执业点医疗机构限制；二是对医疗质量和医疗风险的担忧；三是认为没有足够的时间和精力。见表4。

表4 医师不愿意进行多点执业的主要原因 (n,%)

3 讨论与建议

3.1 多数医师多点执业意愿较高，不同性别、年龄、职称间医师多点执业意愿不同

在过去，医师为获得高收入而“走穴”的现象屡见不鲜，医师多点执业政策顺势而为，将灰色地带的走穴合法化，使得医生可以光明正大地通过自己的医术和医德得到更高的收入[15]。调查结果表明，超过60%的医师愿意进行医师多点执业，表明医师多点执业政策的推行符合大部分医师的期望。这与林凯程、宋宝香、何思长等[3-5]人认为绝大部分医师赞成推行医师多点执业，同时对医师多点执业的前景持肯定态度的研究结果一致。因此，推行医师多点执业政策是大势所趋，为推动医师多点执业的发展，政府及卫生主管部门必须做好充分的顶层设计，营造良好的政策环境，规范医疗卫生执业秩序。

本研究结果显示，男性医师比女性医师进行多点执业的意愿更高，这可能与男性家庭生活压力大、事业心强[3]有关，同时可能与男性看好医师多点执业前景，并且对新鲜事物有着更敏锐的洞察力有关[16]。不同职称的医师进行多点执业的意愿存在差异，可能是因为其工作阅历、经济收入、社会地位等不同，影响其参与多点执业的需求和意愿[5]。

3.2 医师不愿意进行多点执业的原因分析

3.2.1 第一执业点医疗机构限制 胡善连、何思长等[3, 17]人的研究均认为第一执业点医疗机构限制了医师多点执业政策的推行、影响了医师多点执业的意愿。医师进行多点执业，一定程度上会导致医院的学术权威、业务骨干流失，同时人才流动增加医院的管理难度，而现有政策下医师多点执业必须经过所在医院批准[20]。因此，必须尽快完善医师多点执业的立法保障，划清多点执业中涉及的各方的权责利关系，借鉴国际经验，借助行业力量对多点执业医师进行监管[18]，从政策方面保障医师多点执业的顺利开展。

3.2.2 对医疗质量和医疗风险的担忧 没有配套医疗团队和熟悉的医疗环境，进行多点执业的医师是否能够保证相应的医疗质量，这不仅仅是医师所担心的问题，更是患者的担忧。而且，在其他执业地点发生医疗事故，如何进行相应医疗责任的认定，法律层面尚缺少明确的管理规定[19]，更是影响医师多点执业意愿的重要原因之一。本次调查表明，如果有优秀的互联网平台能够保障医师多点执业所需医疗团队质量，并且合理分担医疗事故责任认定，能够显著提高医师多点执业的意愿。

3.2.3 认为没有足够的时间和精力 许多学者研究发现，医师的工作负荷重，导致工作压力大，进而产生职业倦怠感[20-21]。在繁重的工作负荷下，医师很难有足够的时间和精力进行多点执业，也会影响医师多点执业政策的执行和医师多点执业的意愿。本次调查表明，医师不愿意进行多点执业的重要原因之一就是担心自己精力不够，会与第一执业点的本职工作相冲突。因此，要推行医师多点执业政策，提高医师多点执业意愿，第一执业点医疗机构必须给予医师合理的时间安排，借鉴国外“N+1”模式，固定医师每周可以有一天进行多点执业，有利于医院与医师双方共同受益[22]。

3.3 加强相关政策宣传，鼓励“互联网+”平台保障医师多点执业

本研究结果显示，通过对医师进行医师多点执业相关政策的讲解宣传，互联网+医疗团队提供平台保障，均可以显著提高医师多点执业的意愿。

3.3.1 加强医师多点执业政策宣传 政府不断出台各项政策，为医师多点执业放宽条件，简化程序，优化政策环境，然而并未取得重大进展，可能与医师对相关政策不了解有关。因此，在加大医师多点执业政策力度的基础上，还要大力推进相关政策的宣传，让更多的医师能够深入地了解、研究医师多点执业政策，提高医师进行多点执业的意愿，有效平衡医疗卫生资源，更好地推动优质医疗资源下沉基层。

3.3.2 鼓励“互联网+医疗”为医师多点执业提供平台和保障 近年来，“互联网+医疗”平台在医疗资源共享方面发挥了重要作用，既能提高医生工作积极性，也给居家患者提供更多优质医疗资源。在新冠肺炎疫情防控中，线上医疗的重要作用不言而喻。相关部门应当抓住后疫情时代契机，配套出台各项政策，鼓励第三方“互联网+”团队建设相关医疗平台，为多点执业的医师提供执业资源，保障医疗团队和医疗质量，通过强制性购买医疗责任险，有效控制职业风险[23]，成为医师多点执业的“后援队”，让医师能够真正没有后顾之忧地进行多点执业[24]；同时，互联网医院绝不是把医院搬上互联网，要充分挖掘医生空余时间，做好增量改革。相关平台应当能够发挥监管作用，建立多点执业信用体系，规范医师外出执业的医疗行为，打消医患双方顾虑，真正为医师多点执业保驾护航。

3.4 创新与不足

本研究的创新之处在于不仅调查医师多点执业意愿的现状，更将医师多点执业相关政策讲解、有互联网平台提供多点执业保障作为两个干预措施，调查干预后医师进行多点执业的意愿。从疫情防控期间和后疫情时代互联网医院发挥的重大作用来看，本研究干预措施具有预见性。受样本量和研究设计所限,本研究结论尚需进一步开展大样本、高质量的随机抽样调查进行验证。