(苏州市相城人民医院 江苏苏州215131)

脑出血是由高血压、微动脉瘤、微血管瘤等致机体脑实质内动脉破裂出血引起的临床常见神经系统疾病,患者发病后除出现头晕头痛、呕吐等症状外,受神经功能受损影响,还常并发肢体偏瘫,导致患者运动功能和独立生活能力下降,同时神经功能损伤还可引发机体代谢紊乱,大幅提高机体能量消耗,致使患者的营养水平及免疫功能降低,进而影响患者的生活质量[1]。为寻求一种高质量护理模式,实现患者生活质量的有效提升,本研究将多学科协作护理与PDCA循环管理有机结合,并对其在脑出血合并肢体偏瘫患者康复期中的应用价值进行研究分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月1日～2020年12月31日我院收治的124例脑出血合并肢体偏瘫患者作为研究对象。纳入标准：①CT和MRI检查结果符合《美国自发性脑出血治疗指南(2015年版)》中脑出血诊断标准者；②合并肢体偏瘫者；③处于术后康复期者；④年龄≤75岁者；⑤意识清醒,能独立或在医护人员协助下完成量表者；⑥知晓研究内容,自愿参与者。排除标准：①合并心、肺、肝、肾功能障碍及恶性肿瘤疾病者；②合并其他严重神经功能障碍疾病者；③存在精神功能障碍或有精神疾病既往史者；④合并四肢瘫痪,肢体存在严重疼痛痉挛者；⑤近期参加过其他康复干预[2]者。入院后行1～124号随机编号,单数分为对照组,双数分为观察组,两组各62例。对照组男33例、女29例,年龄49～75(62.32±3.61)岁；出血量45～62(53.49±2.74)ml；偏瘫位置：左侧38例,右侧24例。观察组男36例、女26例,年龄51～72(62.47±3.69)岁；出血量42～68(53.87±2.81)ml；偏瘫位置：左侧41例,右侧21例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 行常规护理。实时病情监测,观察血压变化,指导用药与日常饮食,保证患者体位良好和大小便通畅,加强心理疏导,积极开展康复训练。

1.2.2 观察组 行多学科协作联合PDCA护理模式。

1.2.2.1 成立多学科PDCA小组 小组由1名神经外科护士长、1名神经外科主治医生、5名神经外科专职护士(从事神经外科护理工作>10年主管护师2名)、1名临床营养科营养师、1名精神科心理咨询师及2名康复科康复师组成。

1.2.2.2 计划阶段(Plan) ①组长组织小组成员参加培训,学习多学科协作护理和PDCA循环管理的理念、内容及实施方法,要求小组成员熟练掌握相关理论知识和操作技巧[3]。②专职护士在中国知网、万方、PubMed等国内外文献数据库中,以“脑出血/肢体偏瘫/多学科协作/康复护理”“Cerebral hemorrhage/Limb hemiplegia/Multidisciplinary collaboration/Rehabilitation nursing”为检索关键词,收集高质量文献资料,对影响多学科协作护理在脑出血合并肢体偏瘫患者康复期中应用效果的主要因素进行分析,本次研究总结影响因素包括：a.传统分科体制对多学科协作护理的顺利开展造成阻碍；b.缺乏基于循证医学的科学性、标准性、合作性临床护理标准,导致各学科人员讨论相关护理问题时难以达成共识；c.多学科讨论对象、时间及地点未作明确要求,工作开展较为随意,影响工作质量；d.多学科讨论对象多为单纯病例,并未达成学科间的交流[4]。③整合影响因素,设置管理目标,本次研究目标包括：a.完善组织领导,明确人员职责；b.制订具有较高操作性的规范与制度。结合多学科协作护理效果影响因素和管理目标,制订改进方案[5]。

1.2.2.3 执行阶段(Do) ①明确各学科人员在多学科协作护理中的职责,护士长负责任务分配、会议主持、培训组织、多学科间联络及质量监督,主治医生负责病情评估和护理指导,专职护士负责资料查阅、信息记录、功能指标采集及护理实施,营养师负责营养水平评估及营养支持方案的制订,心理咨询师则负责心理状态评估及提供心理学专业知识,康复师负责康复训练计划设计、护士培训及训练效果评价。②多学科联合制订脑出血合并肢体偏瘫康复期护理规范与标准,要求专职护士严格执行该规范为患者实施护理干预,并实时对不合理、不正确的条目进行优化与调整[6]。③明确讨论对象,包括：a.术后生命体征稳定,符合康复训练开展要求的患者；b.康复期病情加重,需重新制订康复护理方案的患者。④定期开展多学科学术讲座和读书报告会,促使各学科人员实时掌握本学科最新动态,相互学习,共同进步。

1.2.2.4 检查阶段(Check) 构建多学科协作护理自评体系,每周进行1次自评,由护士长对本周多学科协作护理工作改进方案的执行情况进行记录、分析及评价,总结存在的问题,小组讨论导致问题出现的原因,共同提出整改措施,并向组员反馈本周执行改进方案的成效[7]。

1.2.2.5 处理阶段(Act) 召开小组会议,征集所有小组成员意见,对多学科协作护理管理中效果较好的管理措施予以标准化,对效果差、存在问题的管理措施进行分析和总结,并转入下一轮PDCA循环[8]。

1.3 评价指标 ①肢体功能：采用肢体运动功能评定量表(Fugl-Meyer)评估患者干预前后肢体功能,量表涉及上肢功能(33个条目)及下肢功能(17个条目),选用0～2分评分法,总分0～100分,评分越高,则表明患者肢体运动功能越强,量表Cronbach′s α为0.997[9]。②营养/免疫水平：检测血红蛋白(Hb)(参考值：男性120～165 g/L,女性110～150 g/L)、白蛋白(ALB)(参考值：35～51 g/L)及体质量指数(BMI)(参考值：18.5～23.9)评估患者营养水平,检测免疫球蛋白G(lgG)(参考值：7.6～16.6 g/L)和免疫球蛋白A(lgA)(参考值：0.71～3.35 g/L)评估患者免疫水平。③生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-100)评估患者生存质量,量表涉及生理(3个方面,12个条目)、心理(5个方面,20个条目)、独立性(4个方面,16个条目)、社会关系(3个方面,13个条目)、环境(8个方面,35个条目)及精神支柱/宗教/信仰(1个方面,4个条目)6个领域,采用1～5分评分法,通过比例计算获取总分,各领域总分100分,评分越高表明患者的生存质量越高,量表Cronbach′s α为0.940[10]。

2 结果

2.1 两组干预前后Fugl-Meyer评分比较 见表1。

表1 两组干预前后Fugl-Meyer评分比较(分,

2.2 两组干预后营养及免疫指标水平比较 见表2。

表2 两组干预后营养及免疫指标水平比较

2.3 两组WHOQOL-100评分比较 见表3。

表3 两组WHOQOL-100评分比较(分,

3 讨论

多学科协作理念最初由美国医疗专家于上世纪40年代首次提出,随着医学技术的不断发展,多学科协作理念于上世纪90年代渐渐趋于完善,该理念以患者为中心,针对患者特定疾病,依托多学科团队,制订更适用于患者的综合性护理方案,从多个方面给予患者护理支持,以达到最佳护理效果[11]。多学科协作理念刚刚被引入我国便得到医学领域的重点关注,目前在多种疾病的临床护理中均得到广泛应用,黄叶柳等[12]曾在创伤性截肢患者康复期开展多学科协作护理,结果显示,患者Barthel评分由入院时(37.80±11.10)分提升至术后8周(94.70±3.90)分,生活质量得到显著改善。多学科协作理念不仅在外科疾病中作用突出,其对内科疾病患者也可产生积极影响,齐飞等[13]将多学科协作理念运用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的护理中,结果证明多学科协作护理可促进患者肺功能和生活质量有效提升。但多学科协作护理属于一项复杂的系统工程,实施过程中易受多种因素影响,阻碍护理工作顺利进行,致使护理质量下降,影响患者康复效果,因此想要将多学科协作理念在护理实践中的价值体现出来,则必须予以科学管理。

PDCA循环管理最初在企业管理中应用广泛,在这种管理模式下,各项工作均需经历提出计划—实施计划—效果检查的管理流程,对于成功的管理经验,加以肯定并予以标准化,尚未解决的问题转至下一个循环,周而复始运转,促使管理系统不断完善,从而逐渐提升工作质量[14]。将PDCA循环管理与多学科协作护理相结合,可对多学科协作护理推行过程中存在的问题进行多角度分析,基于分析结果制订并实施改进方案,解决现存问题的同时,发现新的问题,使每一个循环都有新的目标和改进方案,层层递进,促进多学科协作护理管理水平的不断提升,以便于各学科均能最大限度地发挥其专业优势[15]。对脑出血合并肢体偏瘫患者实施多学科协作联合PDCA护理模式,可保证患者在肢体功能、营养支持、心理等多个方面获得高质量护理,促进患者身体康复[16]。本研究结果显示,观察组干预后Fugl-Meyer评分优于对照组(P<0.01)；观察组Hb、ALB、BMI、lgG及lgA水平优于对照组(P<0.01),WHOQOL-100各维度评分优于对照组(P<0.01)。

综上所述,将多学科协作联合PDCA护理模式应用于脑出血合并肢体偏瘫患者康复期,有助于改善患者肢体功能、营养水平和免疫功能,对提高患者生存质量具有重要意义。