何婷

一位家长带着孩子小美来看医生，就诊原因是孩子上幼儿园一年了，在学校就是不愿说话，拒绝回答问题，仅有的几次发声也只限于嘴里咕哝，老师多次向家长反映。但是回到家里后，小美又表现得很正常，和爸爸妈妈交流都比较顺畅。问她为什么在学校不愿说话，她总说“我害怕”“我不想说”之类的。家长之前一直觉得是小美太害羞了，但现在孩子的表现已经影响到在幼儿园的正常学习和社交，这才带来就医。

生活中，我们可能也遇到过这类孩子，在家时交流自如、行动正常，但一进学校就三缄其口、默不作声，见到陌生人也不愿开口打招呼。不论父母怎么劝导，孩子就是不愿和父母之外的人交流，包括其他的亲戚和朋友。这往往会导致一个恶性循环：孩子因害怕和焦虑而不愿开口说话—父母逼迫孩子与他人交流—孩子更加紧张和焦虑，陷入更深的沉默。我们常常会给这类孩子贴上“害羞”“内向”“怕生人”“不适应学校生活”等标签。

但事实真的如此吗？孩子会因为“害羞”和“内向”而排斥与除了父母之外的亲属和朋友交流吗？小心，孩子可能不是不会说，只是选择性缄默。

什么是选择性缄默？

《精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）》指出，选择性缄默症是指，孩子在某些情况下可以讲话，如在家中和父母交流时，但在其他一些被期待讲话的特定社交情境（例如，在学校）中持续地不能讲话。这种障碍妨碍了孩子的教育或社交沟通。要达到障碍的诊断标准，症状表现需要持续至少1个月（不包括刚开始入学的第一个月）。

选择性缄默症是相对罕见的障碍，尚未包含在儿童障碍患病率的流行病学研究中，基于各种临床或学校样本，发现选择性缄默的患病率在0.03%到1%之间变化。

选择性缄默的常见表现

选择性缄默通常起病于5岁前，但该障碍可能到入学后才引起临床关注，正如小美这样上了幼儿园后，家长才发现异常。这是因为校园里有更多的社交互动和任务，例如大声朗读，小美是难以参与和完成类似任务的。小美也经常拒绝在学校发言，但她有时会用无言的、非语言性的方式来交流，例如指点、书写、咕哝等。需要注意的是，像小美这类患有选择性缄默的孩子也会渴望或参与社交，只要该场合不需要说话。

医生询问小美在校外的一些表现，如与陌生人相处时是否能交谈。妈妈表示“几乎不能，别说陌生人了，就是家里的一些亲戚，像堂哥表姐之类的，她也不会和他们说话。”这是选择性缄默的另一表现，即除了在学校里保持沉默外，在社交互动中遇见其他人时，有选择性缄默症的儿童也无法讲话，或无法给予回应。

选择性缄默是如何形成的？

小美的妈妈十分关心是什么导致了孩子的选择性缄默，毕竟孩子和自己交流时还是比较正常的，可以说，她的言语功能是发育良好的。医生回复表示“选择性缄默的病因较为复杂，目前尚未有统一定论，有些孩子可能存在言语障碍或智力发育障碍，对语言交流有所影响。像小美这样和父母交流没有问题的孩子，可能是受到心理因素或者家庭因素的影响。”

确实，选择性缄默除了一些病理性因素，如言语障碍或智力发育障碍等，还会受到心理社会因素的影响。心理因素包括遗传和儿童先天气质等方面。众多心理学研究已经证实选择性缄默症是会遗传的。如果父母有高焦虑的倾向，存在言语障碍，那么孩子有可能表现出选择性缄默。另外，有些孩子天生羞怯气质比较明显，后天出现选择性缄默的可能性也会增大。

家庭社会因素方面，父母的过度保护、控制过强或对孩子忽视、冷漠等可能使得孩子养成唯唯诺诺、高焦虑的性格，自信心不强，导致其难以在陌生环境中自如交流，长此以往就形成了选择性缄默。冲突、不和谐的家庭环境也有可能导致选择性缄默症。此外，如果孩子在过往的社会互动过程中有过难堪、刺激性的经历，比如在学校被老师责骂、对老师产生恐惧心理等，可能会导致孩子日后的退缩和回避行为，此时若缺乏正确的引导和鼓励，孩子就很有可能会选择性缄默。

如何治疗选择性缄默症？

选择性缄默症预后良好，经过治疗，大多数可以在数月至数年内恢复。但部分患儿在青少年和成年时期仍有过度害羞和焦虑的表现，在某些社会互动场合，仍然交流不顺畅、不流利。

目前对于选择性缄默一般采用心理治疗、行为治疗（如正性负性强化法、脱敏法）等，纠正孩子处理问题的行为方式，帮助孩子调节其焦虑紧张的负面情绪。此外，家庭教育和家庭游戏等也会有所作用。通过家庭治疗，一方面帮助家长认识和了解选择性缄默，打破“孩子因害怕和焦虑而不愿开口说话—父母逼迫孩子与他人交流—孩子更加紧张和焦虑，陷入更深的沉默”的恶性循环;另一方面改善不良的家庭环境和消极的教养方式，给孩子更多的温暖、支持和鼓励，营造快乐交流的家庭氛围。

学校层面也可以采取一些措施，给孩子创造一个良好的环境，耐心鼓励孩子开口说话，采取小步子原则，逐步引导孩子回答问题，避免群体之间的取笑、恐吓、捉弄等。另外，也有研究发现，抗抑郁药物治疗选择性缄默有一定的效用，例如氟西汀。当然，由于选择性缄默的病因尚不清楚，究竟应该采取哪一种治疗方案尚没有定论，目前针对选择性缄默大都采用综合的治疗方案，包括心理行为治疗、家庭治疗、学校支持和医生指导下的药物治疗等。

對于小美这类表现为选择性缄默的孩子，需要周围环境的包容关怀、耐心引导、支持鼓励，即使因当下的选择性缄默而“尘封”了声音，但他们的心灵定会感受到周围的温暖和爱。