侯晓敏 孔敏 沈棋洪 周煦燕 沈徐 姚益冰 邓威

临床麻醉在基层医院的开展有一定的局限性，受医疗资源与医疗技术的影响，气管插管全身麻醉术后咽喉痛等并发症问题逐渐突出。当气囊压力过低可致声门下液体渗漏、呼吸机相关性肺炎的发生[1]；而压力过高将造成气管黏膜缺血坏死，平滑肌萎缩失去弹性，呈现出气道穿孔、缩窄，甚至损伤喉返神经[2，3]。因此对于不能配备气管导管套囊测压表的麻醉科室，利用有限资源选择合适的气管导管套囊充气方法，减少全身麻醉气管插管后患者气道黏膜的损伤，在临床工作中具有重要意义。本次研究探讨利用麻醉机手控通气系统为气管导管套囊充气新方法在基层医院应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年3月至2020 年6月于嘉兴市第一医院行气管插管全身麻醉腹腔镜胆囊切除术的患者60例，其中男性26例、女性34例；年龄18～72岁，平均年龄（54.14±11.41）岁；体重指数19～30 kg/m2，平均（27.47±3.47）kg/m2。美国麻醉医师协会Ⅰ～Ⅱ级，排除标准为：近期有上呼吸道感染或肺部感染、咳嗽、咽喉部疼痛不适；一次插管未成功或存在困难气道；既往有哮喘、咽喉部手术或咽喉外伤史；咽喉炎。本次研究经本院伦理委员会批准同意，所有患者或其授权亲属均自愿签署知情同意书。随机分为A、B、C 组，每组20例。A 组采用测压表充气，B 组采用触摸法充气，C 组采用麻醉机手控通气系统充气。三组患者年龄、性别、体重指数、手术时间、带管时间和气腹时间见表1。三组比较，差异均无统计学意义（P均＜0.05）。

表1 三组患者一般资料、手术时间、带管时间和气腹时间比较

1.2 方法 所有患者入室后常规监测血压、心率、氧饱和度，采用咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、依托咪酯0.2～0.6 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg 静脉麻醉诱导。面罩吸氧后所有患者均经口可视喉镜下气管插管，气管导管均为ID 7.0 mm 高容低压套囊的加固气管导管，向气管套囊内充气。A 组采用测压表充气，使用PORTEX专用套囊测压表，调整套囊压力到25～30 cmH2O。B 组患者采用触摸法充气，用注射器接套囊外接压力指示小气囊进行充气，麻醉医师凭经验用手指感觉压力指示小气囊，根据压力指示小气囊的软硬程度判定套囊压。C 组患者采用麻醉机手控通气系统充气，将改良螺纹管末端（小儿气管导管ID3.0 型号的接头连接人工鼻）连接三通接口再对准气管导管充气端口（见封三图5），利用手控通气系统中的限压阀将APL 调整至40 cm H2O[4]（见封三图6），用手轻轻挤压储气气囊为气管导管气囊充气3 s，再用专用套囊测压计连接三通侧孔测量每次充气后套囊压力（见封三图7、8）。上述操作均由2 名熟练麻醉医师共同完成，困难插管患者剔除实验。气管插管后接麻醉机容量控制模式下行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1联合瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持续泵注，复合低流量七氟烷吸入。

图5 改良螺纹管末端示意图

图6 麻醉机APL示意图

图7 气管导管套囊充气示意图

图8 套囊压力测量示意图

1.3 监测指标 ①术中观察容量控制通气模式下吸气呼气潮气量差值。②气囊内压监测：确定气管导管位置后用专用气囊测压计测量首次充气后的气囊压力。③其他指标：充气时间以及拔出气管导管后咽喉痛发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差（）表示。计量资料组间比较F检验，两两比较单因素方差分析。计数资料比较采用Fisher确切概法检验。设P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

三组均未发现有气体泄漏现象。三组不同气管导管气囊充气方法的结果比较见表2。

表2 三组不同气管导管气囊充气方法的结果比较

由表2 可见，三组的充气时间、首次气囊压力比较，差异均有统计学意义（F分别=197.88、100.65，P均＜0.05），三组咽喉痛发生比例比较，差异亦有统计学意义（P＜0.05）。三组呼吸相潮气量差值比较，差异无统计学意义（F=1.56，P＞0.05）。进一步两两比较发现，C 组与A 组首次气囊压力、充气时间比较，差异均无统计学意义（t分别=1.28、0.81，P均＞0.05），C 组首次气囊压力、充气时间明显低于B 组，B 组首次气囊压力、充气时间明显高于A 组，差异均有统计学意义（t分别=23.65、21.89；18.91、20.06，P均＜0.05）。

3 讨论

在重症监护室或手术室内的很多患者需要气管插管或气管切开进行机械通气，气囊被设计用于密闭气道，允许施加正压通气[5]。患者在机械通气时，气管导管套囊压力的精确测量及控制是至关重要的：充气不足可导致漏气，影响通气效果，可能出现反流、误吸及吸入性肺炎等等；而套囊压力过高则可影响气管黏膜血流灌注，导致局部受压缺血，甚至诱发溃疡、出血及坏死等一系列并发症，长时间压迫严重者可导致气管食管瘘[6.7]。麻醉医师在临床上通常利用经验用触摸法给气管导管套囊充气往往使套囊内压力过高[8]，本次研究显示触摸法首次监测气囊压力平均为（54.25±12.16）cmH2O，远高于《机械通气临床应用指南》推荐的压力范围25～30 cmH2O，发生术后咽喉痛的概率达40%～70%[9]。与触摸法相比，测压表充气法首次监测气囊压力平均为（27.09±1.41）cmH2O，术后咽喉痛未发生。因此，测量并控制导管套囊内压力，对防止气道黏膜受损术后咽喉痛极其重要[10]。从严格意义上讲，全麻气管插管后应常规进行导管套囊内压力的测定，但由于各地基层医院麻醉科室的种种条件限制，致使临床上并未常规进行压力监测，多是由麻醉医生凭经验以触摸判断评估气管套囊内压力。Sole 等[11]研究表明临床医师凭经验为气管导管套囊充气时，仅54%的患者套囊压力可维持在20.4～34 cmH2O。然而，由于此种法用时短、操作简便，目前临床工作中仍在广泛应用。在本次研究中利用麻醉机手控通气系统为气管套囊充气的新方法，与触摸判断法相比，平均气囊内压力降低，呼吸相潮气量差值未见明显差异，在手术人工气腹下未出现漏气。这种新方法与测压表法比较，套囊内压力未见明显差异，效果相当，且安全实用。

综上所述，传统方法要准确保证气管套囊内压力在安全范围，通常采用专用的测压表充气测压，而这种新充气方法，通过麻醉机手控通气系统为气管套囊充气提供准确的压力保证，经济实用且简单安全，值得基层医院推广使用。本次研究不足之处：首先，咽喉痛影响因素可能与带管时间相关，本次研究选取腹腔镜胆囊切除术手术时间短。其次，受到胸腹腔压力、手术体位变化等多种动态因素影响，上述因素导致呼吸相潮气量差值、术中漏气情况需进一步探讨。