孙继飞 陈丽梅 王智 郭春蕾 何家恺 高德强 方继良

失眠是临床中常见的睡眠性疾病，其多表现为入睡困难，睡眠质量下降，睡眠维持障碍和总睡眠时间减少，并伴有认知障碍、神疲乏力和躯体不适等日间功能障碍[1]。流行病学调查显示，中国约有10%的人口患有失眠症，全世界有30%的人口曾被失眠所困扰[2-3]。同时，失眠也是引起抑郁症、高血压、糖尿病及中风等疾病的重要危险因素[4-7]。严重影响患者的生活和工作质量。失眠可归为中医“不寐”范畴。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”郁是机体郁滞不通的一种病理状态，失眠本身就是一种营卫不和、气血不畅、脏腑功能失调而致“郁结”的病理表现，失眠与郁关系密切[8]。因此，从“郁”论治失眠具有一定的必要性。《类经·运气类》：“天地有五运之郁，人身有五脏之应。郁则结聚不行，乃当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”气机紊乱，升降失常，五脏皆可为郁，临证当分而治之。

1 肺郁失眠的特点

肺在五行属金，《医旨绪余》云：“金郁者, 肺郁也……故凡咳逆, 喉疼声哑, 胸满喘息, 抬肩撷项, 肌热, 鼻塞呕脓, 皆金郁症也。”肺主气，司呼吸，对全身气机具有重要调节作用，若肺失宣降，气机逆乱，则发为咳逆，胸满喘息之症，邪扰于神，可致失眠。《医宗金鉴·五运郁极乃发歌》云：“金泄谓金郁泄之；泄者, 宜宣泄疏降之义也。凡金郁之病, 燥为火困也，宜以辛宣之，疏之，润之；以苦泄之，降之，清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也。”故此可知，无论是辛宣疏润还是苦泄降清，若使肺气宣通疏畅皆为“泄”法。在临床治疗失眠时，注重肺脏的生理特性和脏腑之间的相互关系，针对病因，辨证施治。

1.1 宣达华盖，解郁散火法

肺为华盖，居全身脏腑最高位置，为水之上源，朝百脉而主治节，影响全身气血之运行。《医述·郁》：“所谓郁者，清气不升，浊气不降也。然清浊升降,皆出于肺。”此处明确了太阴致郁的重要病机。在临床上若因情志不畅，气机失调，日久郁而化火，失于宣散，则邪无出路而易灼伤肺金，太阴失宣发之令，则郁火无散撤之途，反扰心神而不寐。故应用疏肝理气，宁心安神法无效时，可从肺金入手以宣肺理气，解郁散火，不仅可给肝郁火邪以出路，还可助清气升，浊气降。所以在临床治疗上可予麻杏石甘汤加减以发越玄府，宣达华盖，解郁散火。中药以宣通舒畅为主，可选麻黄、桔梗、柴胡、升麻、石膏等品以助肺气通达，郁火得散。胡国俊[9]对一临床因久郁肺气郁滞，气郁化火至郁而引起不寐的患者，采用宣达华盖，发越玄府，疏散郁闭之气火为法，予麻黄4 g、石膏15 g、桔梗6 g、甘草3 g、生姜2片，5剂，疗效明显。同时提出，郁火久灼易致气阴两伤，正气虚弱，此时可予加减复脉汤治疗，随证施方，效如桴鼓。

1.2 调和营卫，交通阴阳法

《灵枢·邪客》云:“卫气者，昼行于阳，夜行于阴。若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，故目不瞑。”营卫之气由水谷精微化生而来，对人体睡眠具有重要影响，卫气的正常生成和布散依赖于肺气的推动。若肺气虚弱，无力推动中焦宣发水谷精微形成卫气，亦无力推动卫气的巡行和布散，卫阳虚不能敛营阴，则营不内守，营卫失和，致使失眠，并可见自汗出、胸闷、心悸和手足冰冷等症状。所以治疗上可予桂枝汤及其类方加减以调和营卫，交通阴阳。周德生教授[10]治疗一产后失眠患者，同时伴有恶风、汗出、紧张恐惧和烦躁不安等症状，予桂枝汤为法调和营卫，交通阴阳，并佐以灵芝、酸枣仁以除烦安神，珍珠母、龙齿以镇心安神，形神同治，虚实兼顾，则五脏静，神得安。

2 心郁失眠的特点

心在五行属火，《素问·六元正纪大论篇》：“火郁者，心病也。”湿邪凝滞，寒邪闭塞，腠理不通等郁阻之象，皆可使邪热郁阻体内，不得宣散外泄而形成火郁之证。《素问·六节藏象论篇》云：“心神不安, 则生不寐。”心为五脏六腑之大主，主血脉而藏神，对人的精神情志活动具有主导作用，心与失眠关系密切。张景岳《类经·五郁之发之治》云：“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也。”故此可知，无论外感还是内伤所引起的火郁之证，采用何种方法，其根本目的在于因势利导，给邪以出路，使郁结之火得以消散，从而达到“火郁发之”的目的。

2.1 清热除烦，宣发郁热法

《伤寒论》曰：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恼，栀子豉汤主之。”患者感受伤寒，经过汗、吐、下法治疗后余热留恋，无形邪热上扰胸膈，邪热扰心，导致失眠。此虚烦多指热而不实，内火郁结，无以透达。需宣发郁热，给热邪以出路，患者虚烦不得眠的症状方可缓解。所以治疗上可予栀子豉汤加减以清热除烦，宣发郁热，方中栀子味苦性寒，除烦泄热，降中有宣；淡豆豉体清气寒，升散调中，宣中有降，二药相合，共奏清热除烦之功。酸枣仁汤出自《金匮要略》，也是治疗“虚烦不得眠”的重要方剂，多用于治疗心肝血虚，虚热内扰引起的失眠，属虚证。栀子豉汤属实证，两方合用，可虚实兼顾，治疗“虚烦不得眠”疗效明显[11]。

2.2 活血化瘀，养心安神法

《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余付，可除根。”在临床中常见顽固性失眠，其病程较长，反复发作，心理障碍过重，并可见舌质紫黯、舌下紫络及脉涩等瘀血之象，乃日久化瘀所致。当采用疏肝理气，清热安神等法无效时，可采用活血化瘀之法，从久病入络论治。正如叶天士云：“初病气结在经, 久则血伤入络。”所以治疗上可予血府逐瘀汤加减以活血化瘀，养心安神。中药可予川芎、桃仁、红花、丹皮、赤芍等品以活血行气以助眠。同时可注意予水蛭、土鳖虫等虫类药的应用以破血逐瘀、透达络脉，治寻常活血药所不及之失眠[12]。如患者失眠久治不愈，且淤血之象不明显时, 可依然遵循“久病入络”之意, 灵活选用活血化瘀之品，从而达到病愈失眠的目的[13]。

2.3 化痰清热，解郁安神法

《古今医统大全·不寐候》云：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”五志过极郁而化火，炼液为痰，或内伤七情，气郁成痰，或感受外邪，热酌津伤，聚津成痰从而引起痰火郁结，邪热扰心，心神躁动，致使失眠。所以治疗上可予黄连温胆汤加减以清热化痰，解郁安神。中药可予香附、陈皮、夏枯草、黄芩、半夏、茯苓等品以行气化痰，清热祛湿。张永华[14]认为失眠与气、痰、火关系密切，三者相互影响且相互转化，气郁易化火，故行气同时应酌情予少量清热药物。火郁日久易炼液为痰，故应并用化痰、清热、行气之品，同时要注意顾护脾胃，随症施药，值得借鉴。

3 脾郁失眠的特点

3.1 消食导滞，和胃降浊法

《诸病源候论·食伤饱候》云：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安。”脾胃为仓廪之官，后天之本，气血生化之源。平人素暴饮暴食，嗜肥甘厚味，致中土壅滞，脾胃失和，胃气上逆，心神受扰，而致安眠。所以在临床上可予保和丸合枳术丸加减以消食导滞，和胃降浊。中药可予焦三仙、莱菔子、陈皮、枳实、白术等品以健脾和胃消食相兼。李德新[16]认为心主神志功能的正常发挥依赖于脾脏的滋养，强调“调脾胃以安五脏”，患者食滞胃脘后易化热生痰，当以黄芩、黄连、陈皮、半夏、茯苓等品以清热化痰，若老年人出现食滞胃脘证，应当结合药性之寒热和患者的体质审慎施药，值得借鉴。

3.2 燥湿运脾，行气和胃法

《张聿青医案·不寐》云：“体丰多湿，湿土生痰，痰盛则水火之升降被阻，而为不寐也。”脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿，患者饮食不节、七情内伤易致脾土虚弱，运化无力，湿邪内生，其性黏腻阻滞中焦，气机逆乱，脾意失养而致不寐。此时治疗上可予二陈汤合香砂六君子加减以燥湿运脾，行气和胃。中药可予茯苓、苍术、半夏、陈皮、丹参、神曲等品以健运脾胃。陈怡等[17]认为一遇失眠之证不能以大量珍珠母、牡蛎、龙骨等重镇安神之品，否则易伤脾胃，要按证求因，审慎选药。

4 肝郁失眠的特点

肝在五行属木，《血证论·卧寐》云：“肝藏魂……魂不入肝，则不寐。”肝为刚脏，体阴而用阳，藏血而舍魂，若肝木不疏失其所养，致使魂不守舍，游荡飞扬，可出现失眠之症。《医碥·郁》：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，因此“解郁”之法在肝脏疾病中十分重要。又言肝郁之治“达取通畅之义，但可以致其通畅，不特升提以上达之。发汗以外达之，甚而泻夺以下达之，无非达也，安在其泥于吐哉”。“达”最初由吐法而来，后世医家通过前人理论联合临床实际认识到，“达”不仅仅局限于吐法、疏泄、升法等某一治法，明确病因使“木郁”得解才是总的“达之”治疗原则[18]。

4.1 疏肝理气，解郁安神法

《张氏医通》云：“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐。”肝为风木之脏，具有生长、升发、条达之特性，肝主疏泄，条畅情志，情志活动与肝脏关系密切。若情志内伤，气机失调，致使肝气郁结，则易出现心烦急躁、易怒失眠等临床表现。此时可予柴胡疏肝散加减以疏肝理气，解郁安神。中药可予柴胡、郁金、佛手、香附、合欢花等品解郁安神以助眠。唐蜀华在治疗肝气郁滞型失眠中，注重“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，认为肝木不疏易克脾土，应早期防治，提倡肝脾同治，可予归芍六君子汤合柴胡疏肝散加减进行治疗，不失“既病防变”之本意[19]。

4.2 疏肝解郁，泻火安神法

《素问·刺热篇》云：“肝藏魂，其魂随寐而出入游返于内外，如肝被邪热所扰，气机不发，则魂不入肝，反张于外，神不安居而致不寐。”肝主疏泄，调畅气机，若情志内伤，影响肝之疏泄，气机紊乱，日久郁而化热，致使肝火内盛，邪热循经上扰于心，引起失眠。此时可予丹栀逍遥散加减以疏肝解郁，泻火安神。中药可予丹皮、炒栀子、黄芩、夏枯草、龙胆草、菊花等品解郁泻火以助眠。张建夫在治疗肝郁化火型失眠中关注患者大便情况，对于便秘甚者应通腑泄热，酌情予生大黄等通下之品，更显“达之”之意[20]。

4.3 疏肝健脾，养血安神法

《景岳全书·不寐》云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”若患者平素劳倦失衡，饮食失节，致使脾气虚弱，气血生化无力，无以充养全身，以致血液亏虚，肝体失养，复加情志内伤，致使肝气横逆，木失调达，土虚木乘，出现肝郁血虚，脾失健运之证候，致使心神失养，引起失眠。故在临床上可予逍遥散合酸枣仁汤加减以疏肝健脾，养血安神。中药可予陈皮、白芍、阿胶、当归、酸枣仁等品疏肝养血安神以助眠。叶绍伟在临证中治疗肝郁脾虚型失眠，多选用陈皮、苏梗、佛手等药轻气薄、性味平和之品以轻柔疏肝，防止耗散正气太过伤及脾土，补益脾气则多选用山药、太子参、党参等甘平之品，取其“土得木而达”之意，值得临床借鉴[21]。

5 肾郁失眠的特点

肾在五行属水，水郁者，肾郁也。《医法圆通·不卧》：“但欲寐者，但想卧而不得卧，即不卧之深文，故属少阴。”肾为一身阴阳之本，滋润温煦全身阴阳，藏精而舍志，肾主封藏。若肾阳虚弱，失之封藏，阳气浮越于外，入夜阳不交阴，致欲卧而不得寐，则致失眠。《类经》言水郁折之“凡折之之法，如养气可以化水，治在肺也；实土可以制水，治在脾也；壮火可以胜水，治在命门也……凡此皆谓之折” 。 故此可知，水郁之治可分而论治，从肺可养气化水，从脾可实土制水，从肾可壮火胜水等，审证求因，从不同角度达到治疗水郁的目的。

5.1 滋阴补肾，疏肝解郁法

《杂症会心录·不寐》云：“若肝肾阴亏之辈，阳浮于上，营卫不交，神明之地扰乱不宁，万虑纷纭，却之不去。”肾主封藏而藏精，肝主疏泄而藏血，乙癸同源，精血互化，盛衰相息，肾精充足是神安得寐的重要物质基础，肝血充沛是魂安于舍的重要条件[22]。若肾阴亏虚，精血衰少，致使肝木失于濡养，水不涵木，则肝木不疏，日久郁而化火，致肝阳上亢，邪热扰心，神魂浮越不得宁，引起失眠。故在临床上可予解郁滋肾汤加减以滋阴补肾，疏肝解郁。中药可予女贞子、旱莲草、山茱萸、何首乌、柴胡、郁金等品以滋肾疏肝以助眠。梅莉等[23]在临床中治疗阴虚肝郁型失眠中，注重阴阳互根互用，阴虚日久易伤及肾阳，故常加仙灵脾、仙茅等补肾温阳之品以助阳。

5.2 温化水郁，交通心肾法

《医法圆通》云：“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧。”肾阳为一身阳气之根本，对人体发育起到激发、温煦、鼓动的作用。若肾阳虚衰，阴寒内盛，水郁内阻，肾阳不能启动真阴上奉于心，心失滋养，心火上炎，邪扰心神，导致失眠。故可予交泰丸加减以温化水郁，交通心肾。中药可予附子、细辛、肉桂、黄连、阿胶等品交通心肾以助眠。秦绍林认为围绝经期失眠患者多与阳虚水寒有关，肝阳依赖于肾阳的温煦才能正常发挥其疏泄功能，故予加味乌梅丸以温肾疏肝、养心安神[24]。还有医家认为肾阳虚亦致痰凝、血瘀，只有把握阳虚水郁的根本，随证施治，才能取得良好的临床疗效[25]。

6 结语

综上所述，失眠作为临床中常见的精神障碍性疾病，与五脏关系密切，郁在失眠中发挥着重要的作用，正所谓“无郁则寐佳，寐佳则无郁”[8]。五郁治则源于《内经》，笔者基于后世医家在充分论述对五郁治则的理解，认识到郁病病机具有广泛性，其治法要顺其自然之性。同时认识到脏腑之间的紧密联系，归纳细化从五郁治则辨治五脏失眠的病因病机和诊治思路，审证求因，辨证施治，不拘泥于字面上的单纯治法，深刻理解其内涵，灵活运用达、发、夺、泄、折之法，以期更好的提高临床治疗效果。