曾冬莲　刘俊

[摘要]目的：探討轴向矫正甲缘成形术与Bilhaut-Cloquet融合术治疗多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型对美观度、关节功能的影响。方法：选取2017年1月-2018年12月笔者医院收治的82例多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患儿，分为两组，各41例。观察组采用轴向矫正甲缘成形术，对照组采用Bilhaut-Cloquet融合术。比较两组手术效果、手术一般情况（手术时间、术中出血量、住院时间、术后伤口愈合时间）、解剖学参数（患侧指甲宽度与健侧差值、指间关节主动屈曲、指间关节主动伸直受限、掌指关节主动屈曲、掌指关节主动伸直受限）、应激反应[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮质醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、总超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）]、美观度及并发症情况。结果：术后1.5年观察组关节活动度、尺偏或桡偏角度分布优于对照组，关节功能优患儿占比高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1.5年观察组患侧指甲宽度与健侧差值低于对照组，指间关节主动屈曲、掌指关节主动屈曲高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1d、3d CRP、Cor、MDA低于对照组，T-SOD高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1.5年观察组甲体外形、表面粗糙程度、甲宽度患侧与健侧的比值、主观满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组瘢痕挛缩率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与Bilhaut-Cloquet融合术相比，轴向矫正甲缘成形术能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患儿关节功能恢复效果，减少术中出血量，改善解剖学参数，减轻应激反应，提高美观度，降低并发症发生风险。

[关键词]轴向矫正甲缘成形术;Bilhaut-Cloquet融合术;多指畸形;WasselⅠ、Ⅱ型;美观度;应激反应

[中图分类号]R682.1+5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）09-0058-05

Comparison of Axial Correction of Nail Border Plasty and Bilhaut-Cloquet Fusion in the Treatment of Wassel Type Ⅰ and Ⅱ of Polydactyly

ZENG Dong-lian，LIU Jun

（Department of Hand and Foot Microsurgery，the First People's Hospital of Chenzhou City，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective  To investigate the effect of axial correction of nail border plasty and Bilhaut-Cloquet fusion in the treatment of Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly on the degree of aesthetic and joint function. Methods  From January 2017 to December 2018， 82 children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly were selected from our hospital and divided into two groups， with 41 cases in each group. The observation group was treated with axial correction of nail border plasty， while the control group was treated with Bilhaut-Cloquet fusion. The surgical effects and general conditions （operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， postoperative wound healing time）， anatomical parameters （the difference between the width of the affected side nail and the healthy side， limited active flexion of the interphalangeal joint and active extension of the interphalangeal joint， limited active flexion of metacarpophalangeal joint and active extension of metacarpophalangeal joint）， stress response [C-reactive protein （CRP）， cortisol （Cor）， malondialdehyde （MDA）， total superoxide dismutase （T-SOD）]， degree of aesthetic， and complications were compared between the two groups. Results  The distribution of joint range of motion， ulnar deviation or radial deviation angle in the observation group was better than the control group at 1.5 years after operation， and the proportion of children with excellent joint function was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. 1.5 years after the operation， the difference between the width of the affected side and the healthy side of the observation group was lower than that of the control group， and the active flexion of the interphalangeal joint and the active flexion of the metacarpophalangeal joint were higher than those of the control group （P<0.05）. CRP， Cor and MDA in the observation group were lower than those in the control group at 1 and 3 days after operation， and T-SOD was higher than in the control group （P<0.05）. 1.5 years after operation， the appearance of the nail， the degree of surface roughness， the ratio of nail width between the affected side to the healthy side， and the degree of subjective satisfaction of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. The contracture rate of scar in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion  Compared with Bilhaut-Cloquet fusion， axial correction of nail border plasty can effectively improve the recovery of joint function in children with Wassel type Ⅰ and Ⅱ of polydactyly， reduce intraoperative blood loss， improve anatomical parameters， reduce stress response， improve the degree of aesthetic， and reduce the risk of complications.

Key words： axial correction of nail border plasty; Bilhaut-Cloquet fusion; polydactyly; Wassel type Ⅰ and Ⅱ; degree of aesthetic; stress response

多指畸形是儿童常见手部畸形，以拇指多指最为常见，相关数据显示，其发病率约为1.008‰～1.018‰，其中Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患儿多伴有多指与主干指并连[1-3]。Bilhaut-Cloquet融合术为既往临床治疗多指畸形的常用术式，可使患儿获得与健指匹配的指体容量和指甲宽度，可有效修复拇指外观、关节，但术后易出现重建指臃肿、活动度差、弱小无力、指甲畸形、对线异常、瘢痕挛缩增生等多种并发症，预后效果不理想[4]。而轴向矫正甲缘成形术是在多指切除后进行甲缘成形术，为Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指患儿的治疗提供新方向。此外，术中操作、麻醉等均会引起一定应激反应，导致机体应激因子异常表达，可作为反映手术创伤程度的参考指标[5-8]，但两种术式应激程度如何目前临床尚无报道。基于此，本研究选取笔者医院Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患儿82例为研究对象，在手术效果、美观度评估基础上从应激反应的微观层面对比分析轴向矫正甲缘成形术与Bilhaut-Cloquet融合术的应用价值。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2018年12月笔者医院收治的82例Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形患儿，根据治疗方案不同分为两组，各41例。两组性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、患指、Wassel分型、轴线、多指发育情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：均经临床特征诊断为多拇指畸形;年龄>0.5岁;患儿家属愿意行手术治疗;Wassel Ⅰ、Ⅱ型;临床资料完整。

排除标准：凝血功能异常;先天性心脏病;重度贫血;严重营养不良;肝肾功能障碍;不能配合随访者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组：采用轴向矫正甲缘成形术。双侧手术行气管插管全麻，单侧手术采用静脉复合+臂丛神经阻滞麻醉，观察多指及主干指的特征（包括指甲形态及甲缘形态）并记录。气囊加压，止血带驱血下切除多指，若桡侧指发育较差或两指发育均等则切除桡侧指，若尺侧指发育较差则切除尺侧指，沿两指的指甲分界处切开，若无明显分界则根据健侧拇指指甲宽度保留拇指指甲宽度，切开分离两指末节指骨（见图1）;沿多指侧方至拇指根部做锯齿形切口，使屈伸肌腱暴露并剥离至拇指肌腱分叉处，若肌腱粗大则于暴露主干指末节重建;若肌腱细小可于分叉处切断;从远至近将附着在多指上的关节囊及侧副韧带剥离，尽可能暴露侧方偏掌侧组织，同时注意避免偏背侧残留多指的甲基质;暴露关节腔，切除多指末节指骨，若近节指骨增宽则将增宽的部分骨干纵向削去。观察拇指指间关节外观轴向，若存在关节成角，3岁以上或外观轴向上成角大于20°时行近节指骨远端或末节近端楔形截骨（末节截骨时注意避开生长线），采用克氏针固定，以5-0慢吸收线缝合截骨断端、关节囊及侧副韧带。在甲根部设计成弧形，以靠近皮缘1～2mm处作为缝合进针点，进针点深，出针点浅，最终从指甲穿出，打结后创缘轻度内翻，形成甲沟（见图2），甲缘伤口与拇指侧方锯齿状切口连接，避免形成直线瘢痕;修整拇指侧方保留的多指皮肤，确保拇指宽度与健侧相当，并对主干指顶端软组织的局部异常凸起进行切除修整;以5-0慢吸收线缝合皮下，使切口无张力对合，再采用5-0快吸收免拆线缝合切口，以无菌纱布及绷带包扎术指，外加小夹板进行侧方伸直位固定。截骨矫形者术后4周采用X线复查根据恢复情况拔除克氏针，无克氏针固定者术后3周拆除外固定及敷料。

1.3.2 对照组：采用Bilhaut-Cloquet融合術。麻醉方法及止血方式同观察组，拔除双拇指指甲于患指指端自背侧向掌侧行楔形切口（切口通过甲床），并向近端延伸至拇指分叉处;沿皮肤切开重复结构骨及肌腱中间部分，将剩余指骨关节面及骨骺对接，以克氏针（0.8mm）横行固定。若侧副韧带紧张影响操作时，对周围组织进行松解，避免强行操作损伤骺板。以6-0可吸收线间断缝合甲床及切口，术后石膏固定，6周后拔除克氏针，并进行功能训练。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组术后1.5年手术效果：包括关节活动度（指间、掌指关节活动之和）、尺偏或桡偏角度、关节稳定、关节功能。其中关节活动度>70°记2分，50°～70°记1分，<50°记0分;尺偏或桡偏角度>20°记0分，10°～20°记1分，<10°记2分;关节不稳定记0分，关节稳定记1分。关节功能满分为5分，≤1分为差，2～3分为良，4～5分为优。

1.4.2 比较两组手术一般情况：包括手术时间、术中出血量、住院时间及术后伤口愈合时间。

1.4.3 比较两组术后1.5年解剖学参数：包括患侧指甲宽度与健侧差值、指间关节主动屈曲、指间关节主动伸直受限、掌指关节主动屈曲及掌指关节主动伸直受限。

1.4.4 比较两组术前、术后1d、术后3d应激反应指标：包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、皮质醇（Cortisol，Cor）、丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、总超氧化物歧化酶（Total superoxide dismutase，T-SOD）。检测方法：取3ml晨空腹静脉血，室温凝固，以3 500r/min离心10min（离心半径：10cm），分离取上层血清，采用上海江莱生物科技有限公司提供的酶联免疫试剂盒测定CRP、Cor，采用上海科华生物工程股份有限公司提供的放射免疫沉淀法测定MDA、T-SOD水平。

1.4.5 比较两组术后1.5年美观度：包括甲体外形、表面粗糙程度、甲宽度患侧与健侧的比值、主观满意度、甲皱襞错位及甲半月错位情况。

1.4.6 比较两组并发症发生情况：包括切口感染、瘢痕挛缩、拇指对掌受限等。

1.5 统计学分析：采用SPSS 22.0统计分析软件，计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验;等级资料采用Ridit检验;符合正态分布的计量资料以（x?±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组手术效果比较：术后1.5年两组关节稳定情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组关节活动度、尺偏或桡偏角度优于对照组，关节功能优患儿占比高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2，观察组典型病例见图3。

2.2 两组手术一般情况比较：两组手术时间、住院时间、术后伤口愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组解剖学参数比较：术后1.5年观察组患侧指甲宽度与健侧差值低于对照组，指间关节主动屈曲、掌指关节主动屈曲高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组指间关节主动伸直受限、掌指关节主动伸直受限比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组应激反应指标比较：观察组术后1d、3d CRP、Cor、MDA低于对照组，T-SOD高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

2.5 两组美观度情况比较：术后1.5年观察组甲体外形、表面粗糙程度、甲宽度患侧与健侧比值及主观满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;甲皱襞错位、甲半月错位组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

2.6 两组并发症情况比较：两组切口感染率、拇指对掌受限率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组瘢痕挛缩率低于对照组（P<0.05）。见表7。

3  讨论

多指畸形的治疗不仅需矫正畸形，同时应重建和恢复指体功能。Bilhaut-Cloquet融合術治疗多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型时将末节指骨、关节、指甲、软组织各取一半进行融合，术后关节屈伸功能恢复欠佳，影响拇指对捏等精细动作，且融合的指体易增粗，影响患儿术后恢复效果[9]。因此，临床需进一步改进手术方案，以提高手术效果。

相关研究发现，92%的相连指甲交界处可见分界线，而由分界线处测量的主干指的指甲宽度约为健侧指甲的80%以上[10]，仅保留主干指指甲而不行融合术不会对拇指体积造成明显影响，因此仅需修复指甲创缘。孔超等[11]研究证实，采用多指切除加甲缘成形术的方法修复有指甲并连的WasselⅠ、Ⅱ型多指，术后拇指指甲平整，甲缘形态接近正常，指腹无瘢痕不影响触觉，指间关节活动好，术后关节功能恢复优者占比达91.2%。本研究在多指切除的基础上进行轴向矫正甲缘成形术，结果显示，术后1.5年观察组关节活动度、尺偏或桡偏角度分布优于对照组，关节功能优患儿占比、指间关节主动屈曲、掌指关节主动屈曲高于对照组，患侧指甲宽度与健侧差值低于对照组，与上述研究结果相似，且观察组术中出血量及瘢痕挛缩率均显著降低。与常规的Bilhaut-Cloquet融合术相比，轴向矫正甲缘成形术具有以下优势：①保留一套原有的骨关节，术中根据关节面倾斜情况进行楔形截骨或关节面成形矫正侧弯，有效提高术后关节屈伸功能恢复效果;②拇指切口瘢痕主要位于侧方，呈锯齿状，不仅能有效避免直线瘢痕挛缩导致的指间关节侧弯，确保术后拇指轴向良好，还有利于提高美观效果;③指腹皮肤完整无瘢痕，有利于避免拇指指腹触觉障碍;④未进行融合术，指甲完整，无融合术后拼接痕迹，可减少甲板畸形，使患儿获得平整的甲半月及甲皱襞形态。此外，术中轴向的判断及矫正应以拇指整体外观为准，切除多指后通过末节成形矫正，年龄稍大点的以楔形截骨矫正，截骨时注意避开末节指骨远端生长中心，避免术后拇指生长受到抑制。本研究中观察组甲体外形、表面粗糙程度、甲宽度患侧与健侧的比值、主观满意度优于对照组，可见，轴向矫正甲缘成形术能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患儿美观度。部分患儿术后拇指总体轮廓与健侧接近，外观可能存在与健侧的差异，主要表现在甲缘弧度不完全对称、甲沟偏浅、甲半月不对称等，但差异细小，家长可普遍接受。

本研究在既往研究基础上还初步对两种术式的应激反应程度进行探究，结果发现，观察组术后1d、3d CRP、Cor、MDA低于对照组，T-SOD高于对照组。CRP浓度与感染或损伤程度呈正相关[12-15]。Cor主要受促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺素激素调节，手术患儿应激反应激活过程中内环境发生变化，Cor分泌异常升高[16-18]。MDA在机体氧化/抗氧化平衡调控中起着重要作用;T-SOD可间接反映机体脂质过氧化及组织损伤程度，手术患儿为中和体内产生的活性氧，大量T-SOD被不断消耗，MDA等氧化物生成量增加[19-21]。因此，CRP、Cor、MDA、T-SOD均可用于评估手术患儿应激反应程度。上述结果表明，与Bilhaut-Cloquet融合术相比，轴向矫正甲缘成形术应激反应更为轻微，分析原因可能与轴向矫正甲缘成形术仅需切除多指患儿的其中一指，术中截骨等强烈应激的操作较少有关，但具体作用机制仍需临床进一步深入探究。

综上可知，与Bilhaut-Cloquet融合术相比，轴向矫正甲缘成形术能有效提高多指畸形WasselⅠ、Ⅱ型患儿关节功能恢复效果，减少术中出血量，改善解剖学参数，减轻应激反应，提高美观度，降低并发症发生风险。

[参考文献]

[1]刘勇，李楠，杨扬，等.先天性拇指多指畸形手术治疗的临床研究[J].生物骨科材料与临床研究，2018，15（2）：28-31.

[2]刘燕，吴广智，张展，等.顶部转移术治疗WasselⅥ型拇指多指畸形[J].中华手外科杂志，2019，35（4）：270-273.

[3]解鲜冬，马殿群，石海霞.围术期综合护理在小儿先天性多指畸形手术治疗中的应用[J].贵州医药，2018，42（3）：364-365.

[4]许清华，孙广峰，金文虎，等.改良Bilhaut-Cloquet法治疗对称型末节先天性复拇指畸形[J].中国美容医学，2017，26（2）：20-23.

[5]Sandra Lorena de Oliveira Machado，Margarete Dulce Bagatini，Pauline da Costa，et al.Evaluation of mediators of oxidative stress and inflammation in patients with acute appendicitis[J].Biomarkers，2016，21（6）：530-537.

[6]周晓筠.不同麻醉方法用于小儿腹腔镜快通道手术应激反应和复苏质量的临床研究[D].广州：南方医科大学，2017.

[7]荀林娟，施雁，宋瑞梅，等.快速康复外科护理对高龄腹腔镜胆囊切除术患者手术应激及术后恢复的影响[J].中华护理杂志，2018，53（11）：1343-1346.

[8]章云飞，李长生，卢锡华，等.右美托咪啶复合丙泊酚或七氟烷全麻对胃肠肿瘤腹腔镜手术患者应激和术后恢复质量的影响[J].中华医学杂志，2019，99（17）：1302-1306.

[9]齐克飞，牟鹏飞，于嘉智，等.Bilhaut-Cloquet手术治疗复拇指畸形效果分析[J].青岛大学医学院学报，2016，52（06）：713-714，720.

[10]王永军.经典及改良Bilhaut-Cloquet术治疗拇指多指畸形的效果分析[J].中国实用医刊，2018，45（17）：58-60.

[11]孔超，肖军，李天武，等.甲缘成形术在指甲相连的WasselⅠ，Ⅱ型多指畸形整复中的应用[J].中华整形外科杂志，2019，35（7）：649-655.

[12]Rasmussen L J H，Schultz M，Gaardsting A，et al.Inflammatory biomarkers and cancer： CRP and suPAR as markers of incident cancer in patients with serious nonspecific symptoms and signs of cancer[J].Int J Cancer，2017，141（1）：191-199.

[13]周小飞，刘玉珠.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤以及对患者IL-6、IL-2和CRP的影响[J].中国内镜杂志，2017，23（11）：19-23.

[14]许国梁.腹腔镜辅助远端胃大部切除术与传统开腹胃癌切除术对老年胃癌患者血清TNF-α、IL-6、CRP的影响及短期疗效比较[J].中国老年学杂志，2017，37（18）：4581-4582.

[15]Nicole S，Chih-Chieh C，Liang-Yin K，et al.Interplay between CRP，atherogenic LDL，and LOX-1 and its potential role in the pathogenesis of atherosclerosis[J].Clin Chem，2016，62（2）：320-327.

[16]周小栋.老年甲状腺良性肿瘤行胸乳入路腔镜术后恢复情况及对患者Cor、NE、IL-6和TNF-α变化的影响[J].中国老年学杂志，2018，38（12）：2920-2922.

[17]柴林，刘智慧，郑智文，等.靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼对老年手术患者机体免疫及应激反应指标的影响[J].中国药房，2017，28（15）：2036-2039.

[18]张代玲，王珊珊.灯盏花素注射液对腹腔镜全子宫切除术患者围术期应激反应及炎症反应的影响[J].中成药，2018，40（9）：2114-2116.

[19]Xuejiao Hou，Jichun Han，Changsheng Yuan，et al.Cardioprotective effects of total flavonoids extracted from xinjiang sprig rosa rugosa against acute ischemia/reperfusion-induced myocardial injury in isolated rat heart[J].Cardiovasc Toxicol，2016，16（1）：54-66.

[20]Pan Tang， Ren Zhu， Yu Gu，et al.Ascorbic Acid Attenuates Multifidus Muscles Injury and Atrophy after Posterior Lumbar Spine Surgery by Suppressing Inflammation and Oxidative Stress in a Rat Model[J].Spine，2018，43（21）：E1249-E1259.

[21]肖福龍，宫丽鸿.中西医结合联合增强型体外反搏治疗冠心病的临床疗效及对血清MDA和SOD的影响[J].时珍国医国药，2018，29（8）：1900-1902.

[收稿日期]2020-09-08

本文引用格式：曾冬莲，刘俊.轴向矫正甲缘成形术与Bilhaut-Cloquet融合术矫治Wassel Ⅰ、Ⅱ型多指畸形疗效比较[J].中国美容医学，2021，30（9）：58-62，125.