吴湘

近年来，角膜屈光手术发展迅速，在临床上治疗近视得到了广泛应用，而对于手术安全性评价的一个重要的指标是角膜屈光手术对患者角膜内皮细胞的影响，角膜内皮细胞是角膜最内层的单层细胞组织，且不可再生，有效维持角膜的正常功能和透明性[1-2]。目前临床上常用的角膜屈光手术有角膜板层刀制瓣的准分子激光角膜磨镶术（sub-Bowman’s keratomileusis，SBK）、飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）、飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE），不同术式的手术效果及对角膜内皮细胞的影响尚不明确[3]，本文旨在对比分析SBK、FS-LASIK与SMILE屈光手术治疗近视患者临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年1月收治的126例近视患者作为研究对象，纳入标准：年龄18岁以上；2年内近视度数变化低于0.5 D，近视度数低于-7.00 D，双眼近视；屈光介质基本透明；术前停戴隐形眼镜2周以上；符合屈光手术的治疗指征；配合医生完成相关术前检查。排除标准：合并青光眼、结膜炎、糖尿病视网膜病变；既往角膜屈光手术；眼球结构畸形；精神障碍；凝血系统障碍；妊娠及哺乳期患者。研究经伦理委员会批准，患者术前签署知情同意书，自愿参与本研究。按照患者就诊顺序分为A、B、C组，各42例（84眼），经统计学分析三组患者性别、年龄及术前眼科指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、表2。

表1 三组性别、年龄比较

表2 三组术前眼科指标比较 （±s）

表2 三组术前眼科指标比较 （±s）

注：CCT为中心角膜厚度（central corneal thickness）；RST为残余基质层厚度（residual stromal thickness）。

组别 CCT（μm） 眼压（mmHg） RST（μm）A 组（n=84） 529.20±23.44 16.95±1.84 314.36±26.20 B 组（n=84） 534.26±22.98 17.03±1.69 310.05±25.12 C 组（n=84） 530.33±24.01 16.89±1.54 311.35±25.83 F值 0.52 0.43 0.40 P值 0.48 0.57 0.59

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 三组患者术前常规应用左氧氟沙星滴眼液[生产厂家：参天制药株式会社能登工厂（日本）参天制药（中国）有限公司分装，批准文号：国药 准 字 J20150106， 规 格：24.4 mg∶5 ml）]术 前 3 d使用，1滴/次，4次/d，盐酸奥布卡因滴眼液（生产厂家：Santen Pharmaceutical Co.，Ltd.，批准文号：H20100363，规格：20 ml∶80 mg），术前 1 min使用，1滴/次，表面麻醉。

1.2.2 手术方法 A组给予SBK治疗，设备仪器：EX500准分子激光仪、一次性OUP刀头、SBK自动微型角膜刀，在角膜中央在鼻侧的角膜瓣使用刀头作蒂，直径8.5 mm，厚度90 μm，翻转角膜瓣，并启动准分子激光仪器按照术前计划治疗屈光度，并对角膜基质进行切削[（直径（6.14±0.40）mm]，复位角膜瓣，平衡盐液对角膜瓣下进行冲洗，对位准确。

B组给予FS-LASIK治疗，设备：VisuMax飞秒激光仪，设定参数：频率500 kHz、角膜厚度100 μm、瓣直径8.0～8.5 mm，蒂在上方，宽度4 mm，其余手术步骤与内容与A组一致。

C组给予SMILE治疗，设备与B组一致，设定参数：频率500 kHz，角膜帽厚度120 μm，直径7.5～7.6 mm，微透镜直径6.0～6.5 mm，透镜边缘角度、切口位置分别为90°、135°，宽度2 mm，设定为激光切削模式，完成飞秒激光切削后从切口中将分离的基质透镜。

1.2.3 术后处理 左氧氟沙星滴眼液，1滴/次，4次/d，连续滴眼2周，0.1%氟米龙滴眼液[生产厂家：参天制药株式会社能登工厂（日本）参天制药（中国）有限公司分装，批准文号：国药准字J20180068，规格：5 ml∶5 mg]剂量：1滴 /次，第 1周 4次 /d，每周逐渐减少1次，连续滴眼4周，0.3%玻璃酸钠眼液[生产厂家：参天制药株式会社能登工厂（日本）参天制药（中国）有限公司分装，批准文号：国药准字H20171192，规格：5 ml∶15 mg]，4 次 /d，连续点眼3个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 矫正效果 等效球镜度（manifest refraction spherical equivalent，MRSE）、裸眼视力，检查设备：NIDEK电脑验光角膜曲率仪、标准对数远视力表，检测时间：术后1周及术后1年。

1.3.2 角膜内皮细胞 中央角膜内皮细胞密度（ECD），检查设备：非接触型SL-5D角膜内皮显微镜，检测时间：术后1周及术后1年，内皮细胞面积的变异系数（CV）、六边形内皮细胞百分比，检查设备：非接触型SL-5D角膜内皮显微镜，检测时间：术后1周及术后1年，其中术后ECD计算公式：ECD1=[1+（t2×k2/nc）]/[1+（t1×k1/nc）]×ECDm，ECD1：术后实际ECD；ECDm：术后ECD测量值；t1：术前中央角膜厚度；t2：术后中央角膜厚度；k1：术前角膜表面曲率；k2：术后角膜表面曲率；nc：角膜屈光指数（1.376）[4]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，不符合正态分布的数据以中位数四分位数表示M（P25，P75），采用Kruskal-Wallis H检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫正效果比较

三组术后1周、1年裸眼视力及MRSE指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组矫正效果比较M（P25，P75）

2.2 角膜内皮细胞变化比较

三组术前、术后1周、术后1年ECD指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组角膜内皮细胞变化比较 [个/m2，（±s）]

表4 三组角膜内皮细胞变化比较 [个/m2，（±s）]

组别 术前 术后1周 术后1年A组（n=84） 3 004.27±250.06 2 798.39±300.00 3 000.05±350.13 B组（n=84） 2 987.33±248.33 2 844.91±298.89 2 961.11±347.26 C组（n=84） 2 995.26±249.59 2 830.49±300.05 2 934.67±349.36 F值 0.429 0.921 0.662 P值 0.571 0.108 0.338

3 讨论

近年来，伴随着角膜屈光手术的不断发展，手术效果和安全性不断提高，常见的术式有SBK、FSLASIK、SMILE，临床研究显示：飞秒激光制瓣的手术更加稳定、安全，提高可预测性，可能逐渐取代机械刀，SMILE手术具备微创、无角膜瓣等优点，减少发生角膜瓣相关并发症发生的风险，提高在临床上的应用[5-6]。角膜内皮细胞与角膜后弹力层紧贴，不可再生，其作用是有效维持角膜的稳定性和透明性，促使角膜保持含水状态更加合适，既往临床实践研究显示：不同的角膜屈光手术对于内皮细胞的功能均存在影响[7]，但是三种术式治疗近视的效果及角膜内皮细胞的影响的对比的研究较少。

角膜屈光手术在治疗近视过程中可能对角膜内皮形态学变化造成影响，其中SBK术式包括短暂的负压吸引、机械角膜板层到制作角膜瓣，并且还有一次准分子激光扫描；FS-LASIK手术则需要短暂的负压吸引，分离角膜基质层间，飞秒激光扫描及准分子激光扫描，SMILE手术的负压吸引时间较长，飞秒激光扫描包括基底、角膜帽、边切、切口等，并且需要分离和取出角膜基质间微透镜，增加角膜的压力和感染，手术过程中需要利用矫正透镜下增加10 μm的底座帮助分离操作，SMILE 术中分离的角膜基质内微透镜与角膜内皮面更加接近，SBK的负压吸引力最高[8-10]，因此，理论上认为不同的手术对于角膜内皮细胞的影响是不同的，因此，评价手术对于内皮细胞功能的影响，对于评估手术治疗近视的安全性具有积极的意义。

临床上常用于评价角膜内皮细胞的指标有ECD、CV及六边形内皮细胞百分比，本研究对比SBK、FS-LASIK、SMILE术后中央角膜内皮细胞ECD，分析不同屈光矫正手术对于中央角膜内皮细胞的影响，既往有研究显示：非接触角膜内皮显微镜检查对于ECD的结果有影响，因此本研究在术后测量角膜ECD时采取了校正公式计算ECD，确保统计指标的客观性[11-12]。

本研究显示：SBK、FS-LASIK、SMILE治疗的近视患者术后1周、1年裸眼视力及MRSE指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），均获得良好的视力，同时三组患者术后1周、1年ECD比较差异均无统计学意义（P＞0.05），故SBK、FS-LASIK、SMILE治疗近视患者对于患者的视力恢复及对于角膜内皮细胞的影响相当。

综上所述，SBK、FS-LASIK与SMILE屈光手术治疗近视患者均可获得良好的视力，且无损害视力的相关并发症，并且对角膜内皮细胞的影响相当，需要临床上进一步研究。