陈琳 陈云芳

脑卒中是临床常见脑血管疾病，可引起脑组织与神经中枢严重缺血缺氧性损伤。当损伤累及吞咽皮质中枢、延髓吞咽中枢或导致皮质下行投射受损及其他与吞咽有关的脑神经时，则会造成患者吞咽困难[1]。根据文献[2]报道，50%～70%的脑卒中患者存在不同程度吞咽障碍，是脑卒中患者常见临床表征和主要后遗症类型。吸入性肺炎（AP）是脑卒中患者常见且严重的并发症，多见于吞咽障碍患者中，主要由胃内容物、食物、口咽分泌物等误吸所引起，会导致患者住院时间延长，影响患者脑卒中恢复，甚至引起死亡，加强预防十分必要[3]。容积-黏度吞咽测试（V-VST）是经研究证实的可以有效评估患者吞咽安全性与有效性的测试方法[4]。笔者所在医院近年基于V-VST，予以脑卒中吞咽障碍患者早期个体化饮食干预收效理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月-2020年12月笔者所在医院收治的174例脑卒中吞咽障碍患者为研究对象，纳入标准：（1）头颅影像学检查确诊出血性或缺血性脑卒中，符合中华医学会脑血管病学术会议制定的相关诊断标准；（2）发病至入院≤24 h；（3）入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥12分，意识清楚或轻度障碍，接受神经内科治疗；（4）并发吞咽障碍，入院24 h洼田饮水试验（WST）Ⅲ级及以上。排除标准：（1）合并肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部慢性病；（2）入院时已患有呼吸系统急慢性感染；（3）75岁以上，咽反射减弱；（4）合并精神疾病、认知障碍、交流障碍等，无法理解、听从及配合医务人员指令；（5）合并食管疾病、口咽部疾病、精神肌肉病等其他可能导致吞咽障碍的疾病。根据随机数字表法将其分为两组，每组87例。试验组：男45例，女42例；年龄43～75岁，平均（62.36±7.14）岁；缺血性脑卒中77例，出血性脑卒中10例；洼田饮水试验（WST）：Ⅲ级39例，Ⅳ级32例，Ⅴ级16例。对照组：男46例，女41例；年龄44～75岁，平均（62.95±7.03）岁；缺血性脑卒中76例，出血性脑卒中11例；WST：Ⅲ级38例，Ⅳ级34例，Ⅴ级15例；两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书，

1.2 方法

对照组予以常规饮食护理，患者于入院24 h内接受WST，评估吞咽功能，并据此予以饮食干预。饮食总体遵循低盐、低脂、优质高蛋白、易消化原则。WST Ⅲ～Ⅳ级的患者，予以软食或半流质食物，食物黏稠、湿润、半固体，如米粥、麦糊、土豆泥、蔬菜泥及合理加入食用凝胶（增稠剂）的流质食物，WST Ⅴ级的患者留置鼻胃管，予以留置饮食。对于经口进食的患者，为其选择抓握方便且尺寸适口的餐具，进食尽量采取坐位，或30°半坐卧位，指导患者头部稍前屈，控制每口进食分量，健侧缓慢吞咽，确认完全咽食后再进下一口。进餐过程保持安静，避免打扰患者，进餐结束后保持进餐时姿势至少30 min，常规口腔清洁。鼻饲患者日常喂养严格按照相关规范操作，同时定期以WST评估患者吞咽功能，待有所恢复后，适时停止鼻饲，改为经口进食。同期，予以患者基础吞咽功能训练，积极改善吞咽功能，予以患者吞咽障碍与误吸窒息相关健康教育及心理疏导，帮助患者树立正确认识，提高依从性。

试验组WST评估同对照组一致，在此基础上加用V-VST进一步评估患者吞咽功能。患者测试前常规准备，端坐位或60°半坐卧位，患侧肢体肩部略垫起，使保持头部正中。预先调配各种稠度的制剂，液体：100 ml室温水；糖浆稠度液体：140 ml室温水加入6.4 g（1袋）顺凝宝中性增稠剂（雀巢健康科学研发）搅拌至均匀；布丁状稠度半固体：140 ml室温水加入12.8 g（2袋）顺凝宝搅拌至均匀。先对患者进行中等稠度的测试，使用注食器让患者吞咽5 ml糖浆稠度液体，观察患者有无咳嗽、音质改变、血氧饱和度（SpO2）下降的安全性受损问题，以及有无分次吞咽、口腔残留、咽部残留、唇部闭合的吞咽有效性受损问题。确认吞咽安全，无论伴或不伴有效性受损，继续让患者依次吞咽10、20 ml糖浆稠度液体，如果出现吞咽不安全症状，则直接进入高稠度测试，让患者吞咽5 ml布丁状稠度半固体。中等稠度测试通过的患者，再行低稠度测试，依次吞咽5、10、20 ml的室温水，最后同法进行高稠度测试。中、低稠度测试过程中，无论患者再哪一环节出现吞咽不安全的症状，均直接进入高稠度测试，如果高稠度测试出现安全问题，则直接停止测试。V-VST诊断标准：（1）安全性受损。患者在水、糖浆稠度液体、布丁状稠度半固体三个稠度吞咽测试中的任意环节出现咳嗽、音质改变、SpO2下降症状；（2）有效性受损。患者在水、糖浆稠度液体、布丁状稠度半固体三个稠度吞咽测试中的任意环节出现分次吞咽、口腔残留、咽部残留、唇部闭合的情况；（3）阴性。患者顺利完成水、糖浆稠度液体、布丁状稠度半固体三个稠度的吞咽测试，过程中未出现安全性受损和有效性受。基于V-VST的评估结果，予以患者个体化饮食干预，干预于患者意识清醒、生命体征平稳后早期进行，具体内容如下：（1）V-VST阴性的患者，提示无口咽性吞咽障碍，基于WST评估结果予以饮食干预；（2）V-VST诊断安全性正常但有效性受损的患者，选择测试时最低稠度液体作为食物性状参考，最高容积作为一口量参考；（3）V-VST诊断安全性受损，无论有效性是否正常，则选择患者能够安全吞咽的液体稠度和尽可能大的容积作为食物性状与一口量的参考。饮食原则与一般进食护理同对照组，在此基础上加用以下护理措施：①控制患者一口进食量，以不超过V-VST测试时的最大体积为宜；②鼓励患者自主进食，每次进餐速度以控制在30 min为宜，不宜过快；③指导有效性与安全性受损的患者每次吞咽完食物后做空吞咽动作，进一步清除食物残留；④进食前后，予以患者冷热交替冲吸式口腔护理。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组住院期间误吸发生率、AP发生率及对饮食护理的满意度。饮食护理满意度由患者根据实际饮食护理感受给予评价，评价分为“非常满意”“基本满意”“一般”“不满意”4级，统计总满意度。总满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。误吸评价标准：患者进食期间出现刺激性呛咳、发音异常、气喘、呼吸困难、血氧饱和度下降≥3%或伴面色发绀、窒息等症状[5]。AP评价标准：患者出现无明显诱因的气急气促、咳嗽咳痰及发热，症状见于误吸之后，体温持续超过37.5 ℃至少3 d，血清白细胞计数与中性粒细胞计数升高，肺部影像学检查可见片状阴影[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院期间误吸与AP发生率比较

试验组误吸发生率与AP发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组住院期间误吸与AP发生率比较 例（%）

2.2 两组护理满意度比较

试验组饮食护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理满意度比较

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者并发AP的常见原因，为了有效预防AP的发生，予以脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能训练的同时，采取有效护理干预方法，预防和减少患者在进食和饮水过程中发生误吸是关键[7-8]。

V-VST可以辅助早期诊断和识别存在吞咽障碍危险因素的患者，是临床研究证实的筛查吞咽障碍的有效方法，适用于所有怀疑有吞咽障碍的患者[9]。此法从安全性与有效性两方面进行评估，能够检测患者有无口腔残留等吞咽有效性相关功能障碍及是否存在误吸指征等威胁患者吞咽安全的问题，进而评价患者摄食期间避免误吸的风险能力及摄取营养的能力[10]。V-VST所用材料和工具少，准备工作简单，可于床旁进行测试，操作安全，具有很好的重复性[11]。有研究指出可以获得与吞咽障碍诊断金标准视频透视吞咽功能检查基本相当的诊断效果，而且打破了WST只用饮水评价吞咽功能的模式，可以更全面细致地评估患者吞咽功能，灵敏度与特异度均理想[12-13]。目前已有大量研究证实，基于V-VST予以患者饮食护理，可以有效预防和减少误吸，对预防AP具有积极作用[14-15]。不过，不同的脑卒中吞咽障碍患者症状及严重程度存在差异，想要确保落实于患者的饮食干预措施行之有效，必须充分考虑患者病情的具体特点，遵循个性化原则[16]。本次临床研究以V-VST联合早期个性化饮食干预对脑卒中吞咽障碍患者进行护理，根据V-VST评估结果，为患者选择最适宜的食物性状及一口量，护理的精准度较基于WST的饮食护理更高，可以更符合脑卒中吞咽障碍患者的进食特点，从而有效预防和减少进食过程中发生误吸，进而预防AP的发生。本次研究结果显示，试验组住院期间误吸发生率（12.64%）与AP发生率（8.05%）均低于对照组，护理满意度为94.25%，高于对照组的85.05%。文献[17-18]报道V-VST联合个体化饮食干预护理下误吸发生率（18.18%）、AP发生率（11.96%），均低于常规饮食护理。与本次研究结论相符。肯定了联合护理的有效性与可行性，而基于V-VST评估结果予以患者个体化饮食，可以为患者选择出更适宜一口进食的量及食物性状，可以提高患者的进食感受，预防和减少呛咳等问题，增强患者进食的舒适性，从而提高饮食护理满意度。

综上，V-VST联合早期个性化饮食干预可以有效降低脑卒中吞咽障碍患者误吸与AP的发生率，提高护理满意度，值得临床推广使用。研究的不足之处在于，未进一步探究V-VST联合早期个性化饮食干预在不同分级吞咽障碍患者中的应用效果，有待扩展病例深入探讨。