杨琴

帕金森病（Parkinson disease，PD）是临床常见的神经系统退行性病变，药物治疗是最常用的治疗方式。随着治疗手段的丰富，脑深部电刺激手术（deep brain stimulation，DBS）开始用于PD的治疗。DBS手术可以改善PD患者的运动障碍[1]，而且该治疗方式创伤小、可逆也可调节，现已成为药物治疗外的另一种重要治疗手段。但DBS手术费用高，只能缓解PD症状，患者在术前容易产生焦虑、矛盾的心理。随着手术的临近，这种负性情绪越来越严重，干扰了手术的开展[2]。如何减轻负性情绪对手术治疗的不良影响是提高DBS手术效果的关键。研究证实，叙事护理可以改善患者负性情绪，在临床护理中获得了广泛关注[3]。笔者所在医院外科将叙事护理干预应用于PD DBS手术患者的术前护理中，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月1日-2021年3月31日笔者所在医院外科收治的67例拟行DBS手术的PD患者进行研究。纳入标准：（1）诊断为原发性帕金森病[4]；（2）有DBS手术治疗指征；（3）无认知障碍。排除标准：（1）合并其他类型精神疾病；（2）有DBS手术治疗禁忌；（3）合并其他严重慢性疾病。按照入院顺序将2019年4月1日-2020年6月30日入院并接受DBS手术治疗的34例PD患者纳入对照组。将2020年7月1日-2021年3月31日入院并接受DBS手术治疗的33例PD患者纳入观察组。对照组：男16例，女18例；年龄44～77岁，平均（53.62±6.31）岁。观察组：男21例，女12例；年龄46～77岁，平均（52.74±6.79）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经笔者所在医院伦理委员会批准后实施。患者均自愿参与本研究。

1.2 方法

所有患者均由同一治疗小组医生实施DBS手术。对照组实施围手术期常规护理。术前向患者及家属介绍DBS手术方法、护理措施、围手术期注意事项，根据患者情绪状况给予鼓励和疏导，做好防跌倒、坠床宣教。术后合理安排体位，观察脉冲发生器埋置皮下有无血肿等；尽早安排患者服用左旋多巴，做好饮食指导；鼓励患者尽早下床活动，有序进行功能锻炼；加强术后宣教，指导适当活动，避免引起皮下脉冲发生器及颈部内置导管移位脱落等。对脑出血、感染等常见并发症进行预防性处理。观察组在对照组基础上于术前进行叙事护理干预。叙事护理于入院次日开始实施，责任护士每天下午对患者进行40 min左右的叙事护理干预，包括：（1）准备阶段。实施叙事护理前，通过面对面访谈，责任护士向患者介绍DBS手术方法，评估患者病情、家庭状况、文化背景等基本信息。第一次交流时注意自身的言谈举止，给患者留下良好印象。（2）故事叙述。使用开放式提问，引导患者诉说对DBS手术治疗的想法、需求及相关感受。护士仔细聆听患者讲述，尽量不插话。讲述完毕，可使用接纳性语言进行情感回应，引导患者充分宣泄内心感受。（3）问题外化。梳理患者讲述的内容，提炼出患者的心理问题，引导患者对这个问题进行命名，并外化出来，如“你最困惑的是什么问题？大概是个什么样子的呢？你可以说得更具体些吗？”通过命名，帮助患者认识到自己只是受问题的影响，并不是问题本身。进一步引导患者站在问题之外看待问题，如“您喜欢这种状态吗？说出理由。”（4）解构。了解问题背后的故事，如“您为什么认为家人不同意您手术呢？”从患者回答中挖掘隐藏的深层含义。（5）改写和重构。在患者现有故事基础上，运用好奇心理，借助询问、关注等技巧引导患者回顾曾经类似的经历及感受，从中发现被患者自己忽略的“例外事件”。将这些“例外事件”串联形成支线故事，唤起患者的正向认同，如“如果您积极参与治疗会对自己和家人有什么影响呢？”

1.3 观察指标及评价标准

比较两组护理前、术前1 h、术后24 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、焦虑及疾病不确定感。焦虑程度采用状态-特质焦虑问卷（STAI）进行评估，该问卷分为状态焦虑量表（S-AI）及特质焦虑量表（TAI），各20个条目，每个条目采用4级评分法（1～4分），得分越高，表示焦虑水平越高[5]。疾病不确定感采用中文版疾病不确定感量表进行评分，包括复杂性（9个条目）和不确定性（16个条目）2个维度，共25个条目，采用5级评分法（1～5分），总分25～125分，得分越高，表示不确定感越高[6]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析和处理，焦虑评分、HR、MAP等计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MAP、HR比较

观察组术前1 h、术后24 h MAP与本组护理前比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组术前1 h HR与本组护理前比较差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组术后24 h HR与本组护理前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组术前 1 h、术后24 h MAP、HR与本组护理前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。护理前，两组MAP、HR比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h，观察组MAP、HR均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组MAP、HR比较 （±s）

表1 两组MAP、HR比较 （±s）

*与本组护理前比较，P＜0.05。

组别 MAP（mmHg）HR（次 /min）护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 95.42±8.09 96.90±6.99 94.12±6.79 77.54±5.48 80.81±6.69* 78.69±5.95对照组（n=34） 96.57±9.19 101.09±7.55* 98.96±5.86* 78.48±6.52 91.09±7.65* 87.03±6.35*t值 -0.658 -4.454 -3.618 -0.704 -5.503 -6.053 P值 0.515 0.000 0.001 0.487 0.000 0.000

2.2 两组STAI评分比较

护理前两组S-AI评分、T-AI评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h，观察组S-AI评分、T-AI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组STAI评分比较 [分，（±s）]

表2 两组STAI评分比较 [分，（±s）]

组别 S-AI T-AI护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 64.09±6.43 44.81±5.16 41.78±5.07 62.93±5.57 43.09±5.11 40.36±4.18对照组（n=34） 63.21±6.09 48.72±6.05 44.90±4.76 61.45±5.96 45.42±4.49 42.03±5.15 t值 0.731 -2.424 -2.931 1.161 -2.593 -2.834 P值 0.470 0.021 0.006 0.254 0.014 0.008

2.3 两组疾病不确定感评分比较

护理前，两组疾病不确定感评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术前1 h、术后24 h两组疾病不确定感评分均较护理前降低，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组疾病不确定感评分比较 [分，（±s）]

表3 两组疾病不确定感评分比较 [分，（±s）]

组别 复杂性 不确定性 总分护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h 护理前 术前1 h 术后24 h观察组（n=33） 27.81±3.11 23.51±2.96 21.06±2.83 47.63±8.30 39.15±3.84 33.72±5.05 72.36±6.11 61.39±4.60 54.78±6.09对照组（n=34） 29.03±3.19 25.60±3.63 23.45±3.36 45.96±7.73 44.18±4.54 41.57±5.11 71.48±7.31 66.36±5.14 65.12±6.22 t值 -1.628 -2.995 -3.991 0.704 -3.936 -8.080 0.633 -4.854 -9.523 P值 0.113 0.005 0.000 0.486 0.000 0.000 0.531 0.000 0.000

3 讨论

DBS通过立体定向手术将刺激电极植入脑深部特定神经核团，进行长期高频电刺激，术后通过参数调控患者症状，是目前治疗PD的主要手术方式[7]。PD是一种高致残性疾病，药物治疗使患者症状突然缓解，又突然加重，如此反复，患者对治疗感到无所适从，容易产生强烈的疾病不确定感。DBS手术费用昂贵，患者对治疗效果存疑，进而影响自身的心理调适能力，容易引起焦虑、紧张情绪。强烈的心理应激促使机体大量释放儿茶酚胺，导致血压升高、HR加快，且越临近手术，这种反应越强烈，如未加干预，则可能影响手术的顺利开展和术后康复。文献[8]报道表明，心理干预对PD患者情绪和心境的改善具有重要作用。心理干预的方式很多，实施者只有感知到PD患者的生命境遇与痛楚才能体验到其对疾病的感受，实施的护理措施才更具温度。叙事护理正是通过患者叙事，从中体验患者生命境遇和病中感受，并由此共情，稀释患者痛苦并强化优势、激发新的正向行为的一种护理模式，其效果已被国内外众多研究证实[9-11]。

叙事护理是建立在良好护患关系基础上，借助外化对话，发现患者心理问题并能让其与自身进行区分；在倾听过程中通过解构挖掘出患者真实想法背后隐藏的深层含义；借助询问、积极关注等技巧引导患者发现叙述中被忽略的“例外事件”，让患者从一系列事件中挖掘自身优势，消除消极的主线问题，以乐观、积极的心态客观看待疾病和DBS手术。本研究结果显示，观察组术前1 h、术后24 h疾病不确定感评分均低于对照组（P＜0.01），说明叙事护理可以改善患者疾病不确定感。叙事护理过程中，患者在护士引导下讲述自己的故事，紧张、焦虑的内心真实感到充分释放，改善了负性心理状态[12]；同时，患者能正视疾病，实现自我认同和生命意义的重构，重新认识更好的自己，获得更高的认同感和自信心。在叙事护理过程中，护士增加了与患者接触、交流的机会，增强了同理心，以更强的责任感和爱心为患者服务，使患者倍感关怀和温暖[13]。本研究显示，术前1 h、术后24 h，观察组S-AI评分、T-AI评分均低于对照组（P＜0.05），说明叙事护理可以减轻患者术前及术后的焦虑情绪。叙事护理改善了患者的不良情绪，促使脑垂体分泌内啡肽，降低了血液中儿茶酚胺水平，使HR、血压在应激状态下可以保持相对稳定[14]。本研究显示，术前1 h、术后24 h，观察组MAP、HR均低于对照组（P＜0.01），说明叙事护理可以降低患者术前及术后HR、MAP的波动。

综上所述，叙事护理可以减少PD患者DBS围手术期HR、MAP波动，有效改善患者疾病不确定感和焦虑情绪。