黄婕

冠心病发病机制为冠状动脉发生粥样硬化、血栓栓塞及血管痉挛等导致血管狭窄或堵塞，血液流通受阻使下游心肌细胞得不到血液灌注，从而出现心肌缺血症状，通常表现为在剧烈活动、情绪激动及饱餐等情况下出现胸闷、心绞痛、心脏压榨感、挤压感、灼烧感等[1]。对于冠心病的治疗主要采用药物治疗、介入手术和搭桥手术等方法，但改善患者日常生活方式也非常重要，通过控制生活中的危险因素，如抽烟、喝酒、肥胖、暴饮暴食等，可以有效防控该病的发生[2]。另外，在老年冠心病患者中极其容易出现抑郁、焦虑等不良情绪，使患者依从性降低，对治疗造成不利影响。所以本研究引入了慢性疾病轨迹模式护理方法，该模式由Corbin和Strauss首次提出，认为在慢性疾病发展的不同时期患者的护理需求也随之改变[3]。因此本研究为探讨老年冠心病患者应用慢性疾病轨迹模式护理对其心理状态的影响，选取笔者所在医院2019年1月-2021年1月收治的60例老年冠心病患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2019年1月-2021年1月收治的60例老年冠心病患者作为研究对象，（1）纳入标准：①年龄在60岁及以上，符合冠心病诊断标准[4]；②神志清楚，无认知障碍，能进行正常沟通交流。（2）排除标准：①心功能极差，伴有严重的心律失常和猝死风险等；②有严重脏器功能障碍疾病；③患有严重老年痴呆及精神疾病；④依从性极差。按照随机数字表法将其分为常规组（30例）和研究组（30例），常规组男19例，女11例，年龄60～78岁，平均（65.24±6.74）岁；文化程度：小学及以下13例，初中11例，高中及以上6例；病程4～10年，平均（6.29±1.07）年；心功能分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级9例；合并基础疾病类型：高血压11例，糖尿病3例。研究组男20例，女10例，年龄62～79岁，平均（64.97±7.11）岁；文化程度：小学及以下15例，初中12例，高中及以上3例；病程4～11年，平均（6.83±1.13）年；心功能分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级8例；合并基础疾病类型：高血压12例，糖尿病3例。两组患者性别、年龄、文化程度、病程、心功能分级、合并基础疾病等资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患者或家属对研究知情并已签署同意书；本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 常规组 采用常规护理方法：包括对患者及家属进行冠心病及其药物相关知识宣教、心理护理、遵医嘱执行护理操作、指导饮食和休息，出院后定期电话及门诊随访了解患者情况等。

1.2.2 研究组 于常规组基础上采用慢性疾病轨迹模式护理方法，具体如下。

1.2.2.1 建立医护协作小组 小组成员包括心血管内科临床专科护士、病区主治医师、心理咨询师和1名总负责人；总负责人负责协调各部分人员之间的沟通交流，监督并总结方法落实情况；病区主治医师负责筛选研究对象，解决研究过程中疾病相关问题，采取对症治疗措施，及时开具检查及治疗医嘱等；护士负责患者的入院评估、住院期间各种健康宣教、医嘱执行及出院后随访，并按疾病发展轨迹全程跟踪记录患者病情变化，及时进行对应处理；心理咨询师负责在不同阶段评估患者心理状态，提供心理疏导。

1.2.2.2 护理方法实施 （1）发病期：通过健康宣教、图书阅读、观看视频等多种途径向患者及家属介绍冠心病相关知识，包括疾病概念、发病原因、治疗方法和预后等；与患者及家属建立良好信任关系，鼓励患者表达自己的感受及疑惑，从而了解患者情绪变化并及时解答患者疑问，消除其不良情绪；此阶段护理重点为疾病行为和日常生活行为。（2）围术期：术前告知患者手术流程，做好术前准备，消除患者紧张情绪；术后指导患者卧位、饮食及下床活动等，并向患者及家属宣教相关并发症，并在其发生时及时识别并处理；住院期间引导患者正确认识、对待疾病，使患者将疾病融入生活并适应其影响；为患者提供社会支持，如相关基金会、志愿者组织和下级康复医院等；对负性情绪较重的患者加强心理支持，听取患者感受及想法，及时对其进行心理疏导，激发患者积极乐观的心态；出院后告知患者及家属各项注意事项并定期随访，持续进行护理干预。此阶段护理重点为疾病行为、自我概念行为和日常生活行为。（3）稳定期：在电话随访或门诊复查时指导患者健康的生活方式，包括饮食、运动、休息等；了解患者其他疾病康复相关问题及时做出解答，为患者提供有效的护理干预；此阶段护理重点为疾病行为。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 干预前后负性情绪情况 采用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评估患者焦虑情绪，共17项，评分采用0～4分5级评分法，评分≤7分为正常，8～17分为可能存在抑郁症，18～24分可确诊抑郁症，＞24分可确诊为严重抑郁症；采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）评估抑郁情绪，共14项，评分方式与上述一致，评分＜7分为正常，7～14分为可能存在焦虑症，15～21分可确诊焦虑症，22～29分为明显焦虑症，＞29分为严重焦虑症[5]。

1.3.2 干预前后心理韧性情况 采用心理弹性量表进行评估，该量表包括乐观、自强、坚韧3个方面，共25项，采用5级评分，总分值为100分，分数与心理韧性呈正相关[6]。

1.3.3 干预前后自我效能及生活质量水平 自我效能采用一般自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES）评价，共10项，每项计为1～4分，所有问题得分的总和除以10即为量表总分，得分与自我效能水平呈正相关[7]；采用中国心血管患者生活质量评定问卷（Chinese questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases questionnaire，CQQC）评价患者生活质量水平，共6项，总分0～154分，分数与生活质量水平呈正相关[8]。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者抑郁、焦虑负性情绪对比

干预后两组患者HAMD、HAMA评分低于干预前，且干预后研究组患者HAMD、HAMA评分低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者抑郁、焦虑负性情绪对比 [分，（±s）]

表1 两组患者抑郁、焦虑负性情绪对比 [分，（±s）]

组别 HAMD HAMA干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=30） 18.82±8.54 14.78±6.21 23.35±6.47 15.29±7.04研究组（n=30） 19.24±9.12 10.42±9.81 22.95±8.24 10.28±9.25 t值 0.183 2.057 0.209 2.361 P值 0.855 0.044 0.835 0.022

2.2 两组患者心理韧性对比

干预后两组患者心理弹性量表评分高于干预前，且干预后研究组患者心理弹性量表评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心理韧性对比 [分，（±s）]

表2 两组患者心理韧性对比 [分，（±s）]

组别 乐观 自强 坚韧干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=30） 7.75±0.92 8.59±1.48 20.48±2.19 24.73±1.67 43.81±2.31 47.62±3.12研究组（n=30） 7.88±0.86 9.24±0.87 21.04±1.95 26.83±2.43 44.07±1.85 50.68±2.81 t值 0.565 2.074 1.046 3.901 0.481 3.992 P值 0.574 0.043 0.300 0.000 0.632 0.000

2.3 两组患者自我效能、生活质量对比

干预后两组患者GSES、CQQC评分高于干预前，且干预后研究组患者GSES、CQQC评分高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者自我效能、生活质量对比 [分，（±s）]

表3 两组患者自我效能、生活质量对比 [分，（±s）]

组别 GSES CQQC干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=30） 2.19±0.28 2.67±0.19 40.68±6.21 69.23±5.42研究组（n=30） 2.21±0.24 3.21±0.23 39.85±5.94 76.11±6.45 t值 0.297 9.914 0.529 4.473 P值 0.768 0.000 0.599 0.000

3 讨论

本研究结果显示，干预后两组患者HAMD、HAMA评分低于干预前，心理弹性量表、GSES、CQQC评分高于干预前；且干预后研究组患者HAMD、HAMA评分低于常规组，心理弹性量表、GSES、CQQC评分高于常规组（P＜0.05）；说明慢性疾病轨迹模式护理方法可以减少老年冠心病患者抑郁、焦虑等负性情绪，提高其心理韧性、自我效能水平和改善生活质量。其原因在于根据慢性疾病轨迹模式组建医护协助小组，可合理利用不同人员的职能来配合患者各方面的治疗，充分利用了人力资源，同时可以从不同方面发现患者存在的问题，避免了这些问题给患者带来负性情绪，减轻患者抑郁焦虑症状[9]；其次，老年冠心病患者因为其年龄较大，生理心理功能退化导致应对疾病时挫折感增强，容易对疾病治疗产生消极心理，使患者依从性降低，从而影响治疗效果[10]，而慢性疾病轨迹模式可以通过分析患者在疾病不同阶段的心理状态和需求，针对性地给予患者相应护理措施，帮助患者缓解病情，保持患者稳定的心理状态；此外，慢性疾病轨迹模式不仅通过改变患者自身对疾病的态度，矫正对待疾病的行为和日常生活方式来增强患者治疗信心，提高其心理韧性，而且还通过寻求各方面社会支持，为患者营造积极的外在环境来引导患者心理转变。张瑶等[11]的研究将基于慢性疾病轨迹模式的护理干预方法应用于老年冠心病患者亦发现可有效改善患者情绪状态及生活质量；杨勤等[12]的报道则证实基于慢性疾病轨迹模式护理干预可有效改善肿瘤患者心境状态及生活质量，均支持了本研究结论。

综上所述，通过慢性疾病轨迹模式护理方法可以减少患者负性情绪的产生，提高其心理韧性，对患者自我效能和生活质量也有所增益，值得临床借鉴推广。