李谌

冠状动脉粥样硬化所致冠脉狭窄，使心肌细胞长期处于心肌缺血，细胞因长期供血不足，心肌细胞持续处于炎症反应，氧化应激的不良状态，代谢废物堆积，促使心肌细胞提前进入缺血坏死、凋零进程，最终导致心肌细胞数量不断减少，引起心肌组织弥漫性纤维化，最终演变为缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）[1]。ICM发生发展过程中显著特点是心室重塑，心室收缩力下降，心功能降低，最终使各种心血管不良事件如恶性心律失常、心肌梗死、心衰等的发生，具有很高的致死致残风险，严重影响ICM患者疾病预后及生活质量，但是传统的药物治疗对ICM患者的临床疗效非常有限，且大部分ICM患者往往起病隐匿，待疾病发现时往往已失去了介入和冠状动脉旁路移植术的手术机会，而且对部分ICM晚期患者即使勉强实行介入或外科治疗等手段的干预，其收益仍不明显。因此如何进一步改善及提高ICM患者的临床治疗效果，改善心脏功能，提高患者活动耐量成为如今心血管内科医师关注的焦点之一。故本研究旨在探讨ICM基础治疗联合伊伐布雷定对ICM患者心率控制、心室重塑、心功能的影响，为将来ICM治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月-2020年10月笔者所在医院收治的70例缺血性心肌病并心力衰竭患者为研究对象，（1）纳入标准：①有长期心肌缺血症状；②纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③心脏超声提示左室射血分数（LVEF）≤45%，且左室舒张末期内径＞55 mm；④窦性心律，静息状态下平均心率＞70次/min。并且慢性心衰持续6个月或以上。（2）排除标准：①对伊伐布雷定药物过敏；②急性心力衰竭；③严重的慢性病，肝、肾功能不全等严重疾病或癌症病史；④对酒精或药物成瘾史，以及其他能增加死亡率的因素。按数字随机法分为对照组和伊伐布雷定组，每组35例。对照组患者中，男17例，女18例；年龄57～73岁，平均（65.33±8.55）岁；病程6个月～5年，平均（22.24±16.23）个月。伊伐布雷定组患者中，男16例，女19例；年龄58～76岁，平均（67.26±7.24）岁；病程6个月～5年，平均（23.17±15.48）个月。两组患者临床基本资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均按照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐，予以两组患者口服药物治疗[2]，具体如下：呋塞米片（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163）20 mg/次，1次/d；螺内酯片（杭州民生药业有限公司，国药准字H33020070）20 mg/次，1次/d；赖诺普利片（江苏黄河药业股份有限公司，国药准字H20066146）5 mg/次，1次/d；富马酸比索洛尔片（北京华素制药股份有限公司，国药准字H10970082）5 mg/次，1次/d；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021）100 mg/次，1次/d；阿托伐他汀钙片（乐普制药科技有限公司，国药准字H20163270）20 mg/次，1次/d；地高辛片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020678）0.125 mg/次，1次/d。在此基础上，伊伐布雷定组加用伊伐布雷定（Les Laboratoires Servier Industrie，注册证号H20150217）口服，5 mg/次，2次/d。两组患者均进行6个月的治疗。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者6个月后的静息心率（RHR）、血清肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）的水平。比较两组患者治疗前后的左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）大小。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布且方差齐的计量资料以（±s）表示，两独立样本均数的比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平比较

两组治疗前RHR、血清BNP、cTnI、hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，伊伐布雷定组各指标均有降低，对照组RHR、BNP相关指标降低，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后cTnI、hs-CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后伊伐布雷定组RHR、血清cTnI、BNP、hs-CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组治疗前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比较 （±s）

表1 两组治疗前后RHR、cTnI、BNP、hs-CRP水平比较 （±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与本组治疗前比较，P＞0.05；△与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 RHR（次/min） BNP（pg/ml） cTnI（ng/ml） hs-CRP（mg/L）对照组（n=35） 治疗前 88.38±8.32 651.45±156.14 0.05±0.01 5.14±1.84治疗后 70.33±9.05* 448.52±150.47* 0.05±0.01# 5.04±1.73#伊伐布雷定组（n=35） 治疗前 89.47±8.27 642.64±168.51 0.05±0.01 5.11±1.97治疗后 64.73±6.21*△ 384.78±148.83*△ 0.03±0.01*△ 3.82±1.02 *△

2.2 两组患者治疗前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比较

治疗前，两组LVEF、LVEDD及LVESD比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前比较，两组治疗后LVEF升高，LVEDD及LVESD水平减小，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后伊伐布雷定组LVEDD和LVESD均小于对照组，且LVEF高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比较 （±s）

表2 两组治疗前后LVEF、LVEDD及LVESD水平比较 （±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05；#与对照组治疗后比较，P＜0.05。

组别 时间 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）对照组（n=35） 治疗前 31.24±5.03 64.34±3.29 49.29±3.54治疗后 35.12±4.42* 61.89±3.85* 47.37±2.41*伊伐布雷定组（n=35） 治疗前 32.42±5.93 64.12±5.26 50.28±3.16治疗后 39.51±5.82*# 57.35±3.25*# 45.96±2.69*#

2.3 两组不良反应发生率比较

两组患者在治疗期间未发生严重不良反应，对照组有心动过缓1例，低血压2例，不良反应发生率为8.57%（3/35）；伊伐布雷定治疗组有心动过缓慢1例，低血压1例，视力模糊1例，不良反应的发生率为8.57%（3/35）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

有研究结果表明，心率增快与冠心病发病率与致死率密切相关[3]。ICM心衰患者往往伴有交感神经兴奋性升高，心率偏快的特点，β受体阻滞剂做完临床上经典调控心药物，其用于改善ICM心衰预后的重要原理即为减慢心率、抑制交感神经兴奋，遗憾的是这类药物在降低心率的同时还将会抑制心肌收缩，导致低血压，不仅如此，β受体阻滞剂还具有不少临床禁忌证，如：严重的支气管哮喘、高度房室传导阻滞、急性心力衰等，以上情形均限制了β受体阻滞剂在临床使用以及剂量的调整[4]。伊伐布雷定作为一种新型的If电流抑制剂，通过阻断钙离子通道，调节窦房结细胞的自律活动，达到降低心率的作用，从而减少心肌的氧耗，进而可改善心力衰竭患者的心功能[5]。本次研究的结果证实，β受体阻滞剂与伊伐布雷定联用，可在不升高不良反应发生率的同时降低患者心率，进一步减少心脏氧耗，同时增加心脏舒张期冠脉灌注，进而达到改善ICM患者心功能，提高其活动耐量的作用。

国内外近年均有研究表明，伊伐布雷定具有抑制心肌细胞内炎症因子的表达[6-8]，下调单核巨噬细胞的特异性趋化的过程，从而减缓动脉粥样硬化进程，具有重要的内皮保护作用[9-11]。有研究表明，hs-CRP在体内通过介导的补体可促进炎性反应发生，导致细胞微环境紊乱，损伤血管内皮，导致脂质在血管内沉积，促进动脉粥样斑块的形成，与冠脉粥样硬化有着密切的联系[12-14]。并且本研究结果提示两组患者在治疗前后心室重塑情况均有改善，但伊伐布雷定组比起对照组具有更优秀的调控局部炎症反应、减少细胞损伤的能力，但对照组中该方面作用不明显。故本研究表明伊伐布雷定不仅仅只是一种单纯控制患者心率的药物，它还具有一定的对抗炎症反应、减轻细胞损伤的作用，在缺血性心肌病伴心力衰竭的患者治疗之中有优秀的应用前景，但本研究样本较少，伊伐布雷定的其他功效仍需要进一步临床试验研究。