张颂华 王晓平 徐金花 陈家茹 罗广华

宫腔粘连是临床上常见的妇科疾病，主要是指子宫内膜基底层遭受破坏，导致子宫腔出现部分或完全闭塞，严重影响患者的生殖功能[1]。目前，宫腔镜宫腔粘连分离术是治疗宫腔粘连的首选方法，该手术创伤小、恢复迅速，具有一定的临床治疗效果，但有研究发现该手术在术后发生宫腔再粘连的概率较高[2]。临床上常通过在子宫内腔放置球囊支架、药物辅助治疗等方式改善宫腔粘连，其中子宫球囊支架能阻隔创面和子宫肌壁间的相互贴附，有效平衡宫腔内压力，对子宫腔侧壁进行分离，对恢复宫腔解剖学形态和预防再粘连形成具有促进作用；戊酸雌二醇是一种长效雌激素，其作用类似于雌二醇，具有促进子宫内膜生长和再生、修复子宫内膜、降低宫腔粘连的作用，但该药物在最佳用药剂量上尚未有明确的标准[3-4]。本文就不同剂量戊酸雌二醇与子宫球囊支架预防宫腔粘连分离术后再粘连的临床应用效果进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月-2020年11月本院实施宫腔粘连分离术的62例患者作为观察对象。纳入标准：经宫腔镜检查或子宫输卵管造影诊断为宫腔粘连；成功实施宫腔粘连分离术的患者。排除标准：对戊酸雌二醇过敏；存在心肝肾等脏器功能严重损伤；激素水平存在异常情况；入组前服用过激素类药物；存在严重精神疾病；中途退出研究。按照用药剂量的不同分为小剂量组（30例）、大剂量组（32例）。小剂量组年龄21～46岁，平均（31.43±3.52）岁；孕次0～4次，平均（2.73±0.26）次；产次0～3次，平均（1.82±0.42）次。大剂量组年龄22～44岁，平均（30.78±3.46）岁；孕次0～4次，平均（2.61±0.35）次；产次0～3次，平均（1.87±0.39）次。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情自愿同意。

1.2 方法

所有患者均于月经结束后3～7 d实施宫腔粘连分离术，无月经来潮患者，随时手术。术前12 h将0.2 mg米索前列醇片（生产企业：华润紫竹药业有限公司；国药准字H20000668；规格：0.2 mg×3片）放置于患者的阴道内，以软化宫颈，手术取膀胱截石位进行全身麻醉，待膀胱得到适度充盈后经超声引导置入宫腔镜探查，直视下采用针状电极将宫腔粘连部位进行电切分离，将输卵管两侧开口暴露，以恢复子宫正常状态，并采用电切环修复分离所导致的切缘处瘢痕。

所有患者均在宫腔粘连分离术后放置子宫球囊支架（生产企业：珠海凯迪莱医疗科技有限公司；批准文号：粤食药监械生产许20132410号；型号：CDL-008-5F），根据患者的宫腔大小，在球囊支架尾管注入2～4 ml无菌生理盐水，并于术后24 h后抽出球囊内生理盐水，剪断保留尾管1 cm，术后2个月将球囊支架取出，术后3个月进行宫腔镜二次探查。手术后第2天，给予戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片复合包装（商品名：克龄蒙，生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司；国药准字J20171040；规格：日历式包装，每盒含戊酸雌二醇片11片，以及雌二醇环丙孕酮片10片。戊酸雌二醇片每片含戊酸雌二醇2 mg，雌二醇环丙孕酮片每片含戊酸雌二醇2 mg及醋酸环丙孕酮1 mg）治疗。小剂量组按照11片戊酸雌二醇，10片雌二醇环丙孕酮片顺序，1片/d，无间断地服用21 d。大剂量组加服戊酸雌二醇（生产企业：拜耳医药保健有限公司广州分公司；国药准字J20171038；规格：1 mg×21片）4 mg/d，2 mg/次，与雌二醇/雌二醇环丙孕酮片共分3次服药，连续用药21 d为1个疗程。月经复潮后第5天进行下一疗程的治疗，连续治疗3个疗程。

1.3 观察指标及评价标准

（1）对比两组治疗总有效率，疗效判定标准，显效：患者月经恢复正常，宫腔炎症吸收、粘连松解，宫颈形态恢复正常，双侧输卵管可见开口；有效：月经量增多，宫颈粘连改善超过50%；无效：月经量未发生变化，宫颈粘连未发生改变。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）比较两组不良反应发生率及宫腔再粘连发生情况，不良反应包括阴道不规则出血、胃肠道反应、肝肾功能损害。（3）比较两组治疗前后凝血功能指标变化，包括：凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

大剂量组治疗总有效率为96.88%，显著高于小剂量组的76.67%（P＜0.05），见表1。

表1 两组总有效率比较 例（%）

2.2 两组不良反应发生率及宫腔再粘连发生情况比较

大剂量组不良反应发生率为15.63%，小剂量组为10.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；大剂量组宫腔再粘连率为3.13%，显著低于小剂量组20.00%（P＜0.05），见表 2。

表2 两组不良反应发生率及宫腔再粘连发生情况比较 例（%）

2.3 两组治疗前后凝血功能指标变化比较

两组治疗前后PT、APTT、TT、FIB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组治疗前后凝血功能指标变化比较 （±s）

表3 两组治疗前后凝血功能指标变化比较 （±s）

组别 PT（s）APTT（s）TT（s）FIB（g/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后小剂量组（n=30） 12.71±1.43 11.82±2.21 36.75±3.73 35.27±4.26 17.52±1.84 16.51±3.66 2.86±0.61 2.70±0.39大剂量组（n=32） 12.85±1.62 11.79±2.26 36.79±3.85 35.51±4.37 17.72±1.76 16.85±3.14 2.90±0.58 2.63±0.34 t值 0.360 0.008 0.042 0.219 0.437 0.394 0.265 0.755 P值 0.720 0.994 0.967 0.828 0.663 0.695 0.792 0.453

3 讨论

患者受妊娠、刮宫术、宫腔镜手术等外部因素，或激素水平变化等机体内部因素的影响，均可能导致子宫基底膜受到损伤，引起子宫内膜纤维化，出现宫腔粘连，该病常表现为月经量减少、闭经、腹痛、不孕等症状[5]。临床上治疗宫腔粘连常采用宫腔镜宫腔粘连分离术进行治疗，该手术直视下分离粘连组织，对组织的创伤小，保护残存内膜，患者在术后能较快恢复，但宫腔粘连分离术后2个月内极易出现再粘连的情况，复发率较高，因此采用宫腔镜对患者在宫腔粘连分离术后进行二次探查非常有必要[6]。近年来，临床上逐渐将雌激素、球囊支架等方式运用于预防宫腔再粘连当中，但对于服用不同剂量雌激素的效果仍存在较多争议[7]。本研究中，小剂量组与大剂量组采用不同剂量的戊酸雌二醇进行治疗，两组治疗前后的PT、APTT、TT、FIB差异无统计学意义（P＞0.05），表明不同剂量的雌激素对凝血功能指标无较大影响。子宫球囊支架是一种新型疗法，球囊可模拟患者的子宫宫腔，以倒三角形的方式呈现，球囊经充盈后能够形成机械屏障将输卵管、宫腔侧壁创面分离，能对宫腔内炎性物质进行引流，具有加速修复、增厚子宫内膜、降低宫腔粘连的作用[8]。子宫内膜的生长与雌激素水平有着密切的关系，雌激素对间质细胞及子宫内膜的有丝分裂具有促进作用，能有效增厚患者子宫内膜腺体、基底层、间质，对裸露区上皮化具有加速作用，有助于快速修复受损伤的子宫内膜[9]。戊酸雌二醇是一种结构与人体内自身的雌激素结构相似的长效雌激素制剂，属于外源性雌激素中的一种，其微粒化、酯化效果独特，溶解快、吸收好，可被人体快速且完全地吸收，且不良反应较少[10]。戊酸雌二醇既能促使子宫内膜生长，又能对子宫内膜转向分泌期起到抑制效果，能促使子宫内膜维持高表达，起到预防宫腔再粘连的作用[11]。有研究表示，不同剂量的雌激素均能起到促使内膜生长的作用，但由于子宫内膜发生宫腔粘连会影响对雌激素的反应，雌激素用药剂量过少会降低其疗效，剂量过高易产生一系列的副作用[12-13]。本研究选用2、6 mg/d的剂量进行研究，结果显示子宫球囊支架与戊酸雌二醇结合运用，能有效预防宫腔再粘连的情况，大剂量组治疗总有效率为96.88%，显著高于小剂量组的76.67%（P＜0.05），大剂量组不良反应发生率为15.63%，小剂量组为10.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；大剂量组宫腔再粘连率为3.13%，显著低于小剂量组的20.00%（P＜0.05），表明子宫球囊支架联合6 mg/d的戊酸雌二醇具有良好的治疗效果，且6 mg/d戊酸雌二醇属于安全剂量，能够在保证疗效的基础上减少不良反应。

综上所述，采用大剂量的戊酸雌二醇与子宫球囊支架对预防宫腔粘连分离术后再粘连具有良好的治疗效果，不良反应少，凝血功能影响低，具有较高的临床应用价值。