胡 蓉，肖洪洲，隆福娟，张伦静，刘玉姣

重庆大学附属三峡医院儿童呼吸科，重庆 404000

小儿肺炎是儿科最常见的疾病之一，主要由细菌、病毒、支原体等病原体感染引起，表现为咳嗽、发热、呼吸困难等症状。肺炎患儿病情进展速度较快，并发症较多，如能及时判断患儿病情的严重程度，可有助于患儿临床诊疗及预后改善[1]。血红素氧合酶-1(HO-1)具有催化血红素降解的作用，参与机体的各种炎性反应[2]。血管生成素-2(Ang-2)是由血管内皮细胞、平滑肌细胞和肿瘤细胞合成的一种炎性因子[3]。李昌盛等[4]报道，血清Ang-2水平变化与脓毒症合并急性呼吸窘迫综合征患者的预后不良密切相关。多配体蛋白聚糖-4(Syndecan-4)是一种跨膜的多配体蛋白聚糖，可结合多种细胞外因子，调控不同生理病理过程，如炎性反应等[5]。目前，关于血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4与急性肺炎患儿关系的研究较少，因此，本研究旨在探讨急性肺炎患儿血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4表达水平，分析其与患儿病情严重程度及预后的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年1月在本院接受治疗的急性肺炎患儿129例为观察组，其中男72例，女57例；年龄2～14岁，平均(6.51±1.49)岁；平均体质量(32.10±3.67)kg；病原学检查分别为肺炎链球菌和肺炎支原体感染。根据中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》制定的病情严重程度分级标准[6]将其分为重症肺炎组(n=50)、轻症肺炎组(n=79)。同时，选取在本院健康体检儿童80例为对照组，其中男40例，女40例；年龄3～14岁，平均(6.22±1.50)岁；平均体质量(31.49±4.23)kg。两组受试者的年龄、性别等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童肺炎诊断标准[6]；(2)年龄≤14岁；(3)所有患儿家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重心肝肾等功能不全者；(2)合并自身免疫性疾病和血液系统疾病者；(3)合并恶性肿瘤者；(4)合并肺结核、支气管哮喘等肺部疾病者；(5)长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素者。本研究已通过本院医学伦理委员的批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患儿均给予吸氧、止咳化痰、降温等常规治疗。肺炎链球菌肺炎患儿给予美洛西林(华北制药股份有限公司)联合阿奇霉素(东北制药集团沈阳第一制药公司)治疗，用法：美洛西林每日用药量为100 mL/kg，静脉滴注，每日1次，维持治疗10 d；阿奇霉素每日10 mg/kg，静脉滴注，每日1次，连续用药3 d后，休息4 d，再用药3 d。支原体肺炎感染患儿给予阿奇霉素治疗，用法：阿奇霉素每日10 mg/kg，静脉滴注，每日1次，持续用药5 d后停药，停药4 d后改用口服阿奇霉素片10 mg/kg，3次/d，连续口服5 d。

1.2.2血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4检测 所有患儿均在入院后24 h内及治疗2周后空腹状态下抽取外周静脉血5 mL，3 000 r/min 离心15 min，取上清液，置于-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附法检测血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平。血清HO-1试剂盒购自上海晶抗生物工程有限公司，血清Ang-2试剂盒购自美国R&D公司，血清syndecan-4试剂盒购自美国Abcam公司，严格遵循试剂盒操作指南进行检测。

1.2.3急性生理和慢性健康状况(APACHEⅡ)评分和序贯性器官功能衰竭评估(SOFA)评分 所有患儿均在入院时采用APACHEⅡ评分、SOFA评分评估肺炎患儿病情。APACHEⅡ评分包括急性生理学评分、慢性健康状况评分及年龄评分，得分为3项评分之和，总分71分，评分越高，病情越重。SOFA评分包括呼吸系统、凝血系统、循环系统、神经系统、肾脏、肝脏状态进行记录并评估，每项得分0～4分，分数越高，病情越重。

1.3随访 出院后采用电话追踪或门诊预约等方式对患儿进行为期2个月的随访，每周随访1次，并根据患儿出院时及随访期间的预后情况将其分为预后良好组(n=105)和预后不良组(n=24)，预后不良的判定标准为患儿住院期间死亡或因后遗症患儿家属要求放弃治疗者。

2 结 果

2.1观察组与对照组3项血清指标比较 观察组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平与对照组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4比较

2.2肺炎链球菌组与肺炎支原体组3项血清指标比较 肺炎链球菌组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平与肺炎支原体组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同病原体类型血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4比较

2.3重症肺炎组与轻症肺炎组不同临床指标比较 重症肺炎组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4、APACHEⅡ评分和SOFA评分与轻症肺炎组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4、APACHEⅡ评分和SOFA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 重症肺炎组与轻症肺炎组不同临床指标比较

2.4急性肺炎患儿治疗前、后3项血清指标比较 急性肺炎患儿治疗后血清HO-1、Ang-2水平低于治疗前，血清Syndecan-4水平高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 急性肺炎患儿治疗前、后血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4比较

2.5预后良好组与预后不良组3项血清指标比较 预后不良组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平与预后良好组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 预后良好组与预后不良组血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4比较

2.6相关性分析 Spearman相关性分析结果显示：血清HO-1、Ang-2与APACHEⅡ评分呈正相关关系(r=0.436、0.420，均P<0.05)，与SOFA评分呈正相关关系(r=0.501、0.438，均P<0.05)；血清Syndecan-4与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈负相关关系(r=-0.475、-0.411，均P<0.05)。

2.7血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4对急性肺炎患儿预后的评估价值 ROC曲线结果示，血清HO-1预测急性肺炎患儿预后的曲线下面积(AUC)为0.879(95%CI：0.799～0.958，P<0.001)，灵敏度和特异度分别为0.816和0.810；血清Ang-2预测急性肺炎患儿预后的AUC为0.822(95%CI：0.726～0.917，P=0.000)，灵敏度和特异度分别为0.714和0.762；血清Syndecan-4预测急性肺炎患儿预后的AUC为0.861(95%CI：0.776～0.945，P<0.001)，灵敏度和特异度分别为0.796和0.704；3项联合检测预测急性肺炎患儿预后的AUC为0.931(95%CI：0.874～0.987，P<0.001)，灵敏度和特异度分别为0.837和0.905，见图1。

图1 血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4对急性肺炎患儿预后的ROC曲线

3 讨 论

肺炎是一种最常见的呼吸道感染性疾病，具有反复发作等特点，肺炎链球菌、肺炎支原体是导致儿童肺炎的常见病原体，肺炎链球菌可引起鼻窦炎、脑膜炎、脓毒症等侵袭性疾病，而肺炎支原体不仅会造成肺部实质性病变，还可引起肺外并发症，常累及多个系统、器官，如心肌损害等，严重威胁着患儿的生命安全[7-8]。有研究表明，肺炎在14岁及以下人群中的发病率为16.9%，其病死率为23.0%～27.0%[9]。APACHEⅡ评分、SOFA评分等是目前评估肺炎患者病情严重程度及预后的常用指标，其分数越高提示病情越重、预后越差。但APACHEⅡ评分和SOFA评分程序较为复杂、指标多，也容易受到患者主客观因素影响[10]。因此，寻找可评估急性肺炎患儿疾病程度、预后的血清学指标对改善患者预后有重要意义。

机体促炎和抑炎反应的失衡是肺炎发生的重要因素，炎性细胞因子也在炎症发生发展过程中发挥着重要作用。HO-1是一种相对分子质量为32×103的热休克蛋白，可将血红素转化为一氧化碳、铁和胆红素，其在氧化应激、缺血再灌注、低氧及细胞因子等诱导下表达明显增多。HO-1在炎症发生发展和氧化应激组织损伤中发挥重要作用，通过抗氧化、抗凋亡等多种途径发挥抗炎作用[11]。研究表明，血清HO-1升高幅度与肺炎患者感染程度呈正相关关系，可用于监测患者的病情变化，进而减少并发症的发生，提高急性肺炎的治愈率[12]。KOTA等[13]报道，间质性肺炎急性发作患者的血清HO-1水平明显升高，HO-1是预测间质性肺炎患者急性发作或病死率的重要标志物。本次研究发现，观察组血清HO-1水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与既往研究相似。Ang-2属于血管生成素，是由496个氨基酸组成，属于前炎性细胞因子，与细胞损伤程度有关[14]。陈婷等[3]研究发现，重症社区获得性肺炎死亡患者血清Ang-2水平明显高于存活组，血清Ang-2是影响重症社区获得性肺炎患者死亡的重要危险因素。Syndecan-4属于跨膜硫酸乙酰肝素蛋白聚糖家族，由核心蛋白和硫酸乙酰肝素GAG侧链组成，可在多种细胞中表达包括肺泡巨噬细胞、内皮细胞等。有研究发现，Syndecan-4缺乏的小鼠表现为更易被细菌侵袭、更严重的肺部炎症和更高的病死率[15]。李莉红等[16]报道，急性加重期特发性间质性肺炎患者血清syndecan-4水平明显降低，血清syndecan-4降低是影响患者短期预后的重要危险因素。

本次研究结果显示，预后不良组血清HO-1、Ang-2水平明显高于预后良好组，预后不良组血清Syndecan-4水平低于预后良好组，差异有统计学意义，提示血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4水平与急性肺炎患儿的预后不良有关。BIRGITT等[17]报道，肺炎死亡组患者的血清Ang-2水平明显高于存活组，血清Ang-2升高与患者病死率增加有关。张涛等[15]研究发现，重症社区获得性肺炎死亡患者血清syndecan-4水平低于存活患者，血清syndecan-4是社区获得性肺炎患者随访30 d内死亡的独立预测因子。Spearman相关性分析示：血清HO-1、Ang-2与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈正相关关系，血清Syndecan-4与APACHEⅡ评分、SOFA评分呈负相关关系，提示HO-1、Ang-2、Syndecan-4参与肺炎发生、发展，与患儿病情严重程度及预后密切相关，与LUO等[18]报道相似。本研究ROC曲线显示，血清HO-1、Ang-2、Syndecan-4和3项联合检测预测急性肺炎患儿不良预后的AUC分别为0.879、0.822、0.861和0.931，说明3项联合检测对急性肺炎患者的不良预后有较高预测价值。

综上所述，急性肺炎患儿血清HO-1、Ang-2水平升高和Syndecan-4水平降低，其水平变化与急性肺炎患儿病情严重程度及预后有关，3项联合检测可用于评估急性肺炎患儿预后。