张大伟，朱红军，柯 俊，冯晓燕，陈玉红，刘 怡，蔡 萍

(苏州大学附属第一医院 1.康复科；2.影像科，江苏 苏州 215006)

脊髓损伤是一种严重的创伤疾病，不同地区每年每百万人口新增脊髓损伤病例约30.8～134.1例[1]，约70%～84%的脊髓损伤患者会出现神经源性膀胱症状[2]。神经源性膀胱给患者带来的不便和危害，除了下泌尿道症状，如尿失禁、尿潴留外，还会危及上泌尿道功能，如肾输尿管反流、肾积水，甚至肾衰竭[2]。脊髓损伤后期占死亡原因首位的是神经源性膀胱继发的相关疾病[3-4]。近些年预防脊髓损伤后神经源性膀胱所致的上尿路损伤已逐渐引起医务人员和社会的重视[5]，同样不可忽视的是脊髓损伤后神经源性膀胱引起的泌尿道感染，脊髓损伤后神经源性膀胱引起的泌尿道感染属于复杂性泌尿道感染(complicated urinary tract infection, CUTI)[6]，其干扰脊髓损伤患者的康复进程，增加医疗费用，降低患者的生活质量，甚至可能危及生命[7-8]。有研究[9-10]表明，保留导尿第10天，泌尿道感染发病率达100%，而药物治疗作用微弱且副作用明显，手术治疗因缺乏统一的手术方式而存在争议，经过研究和临床实践证明：间歇性导尿是改善膀胱功能和预防泌尿道感染的有效方法。间歇性导尿是指导尿管经过尿道插入膀胱，使膀胱定时规律排空，且排空后立即拔除导尿管的方法，适用于膀胱残余尿量增多或者尿潴留的患者。由于间歇性导尿每次导尿后都将导尿管拔除，将残余尿排出，细菌无法定植，间歇性导尿操作并不会引起泌尿道感染。间歇性导尿术能使膀胱规律的储尿和排尿，诱导形成自主排尿反射，逐渐使膀胱恢复生理功能，间歇性导尿使患者摆脱导尿管，对患者病情恢复及重返社会具有积极意义[11]。目前间歇性导尿频率多以时间和残余尿量为依据，而在此基础上，能否进一步完善间歇性导尿法，进一步降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的泌尿道感染情况有待进一步研究。

膀胱安全容量(safety bladder capacity，SBC)是采用尿流动力学检查，用以评估和指导神经源性膀胱治疗的重要指标，指膀胱在具有良好储尿功能的前提下，又不引起膀胱输尿管反流的压力，通常是指逼尿肌压力在40 cmH2O时所对应的膀胱容量。当逼尿肌压力>40 cmH2O时，便存在膀胱内压力过高使尿液逆流至输尿管肾脏风险[12]。长期以往，可以导致肾功能不全，增加泌尿道感染机会。依据膀胱安全容量指导行间歇性导尿，就是在膀胱容量接近膀胱安全容量前行间歇性导尿，其在保护肾功能上的重要作用已有少量报道[13]，但其在预防脊髓损伤后神经源性膀胱并发泌尿道感染的作用未见报道。本研究通过采用膀胱安全容量指导下的间歇性导尿对脊髓损伤后神经源性膀胱患者进行干预，发现能降低神经源性膀胱相关的泌尿道感染发病率，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2018年12月就诊于苏州大学附属第一医院康复科的脊髓损伤(含马尾神经损伤)后神经源性膀胱患者作为研究对象。按照随机数字表法将患者随机分为干预组和对照组，患者按照以下标准纳入：①脊髓或马尾神经损伤由创伤所致，脊髓损伤的诊断符合美国脊髓损伤委员会于2015年修订的诊断标准(ISNCSCI-2015)；②合并膀胱排空障碍，残余尿量>100 mL；③接受并有条件执行间歇性导尿者；④性别不限，年龄>18岁；⑤患者对本研究知情，且签署知情同意书。排除标准：①多处脊髓损伤；②伴有意识不清或者其他重要脏器损伤；③入选时合并泌尿道感染或其他泌尿系统疾病，如肾功能不全、尿道狭窄、泌尿系结石等；④服用与排尿相关药物；⑤脊髓休克期。

1.2 干预措施 干预组和对照组患者均行康复科常规治疗及间歇性导尿，并完成尿流动力学检查及膀胱逼尿肌厚度测定。所有患者均接受健康宣教和饮水计划及间歇性导尿培训。健康宣教包括对患者及家属进行健康教育，通过视频、图片、文字等多种形式，告知患者及家属泌尿道感染概念和症状、体征、危害及应对措施等，对患者及其家属进行间歇导尿的理论和操作培训，指导患者管理膀胱的方法。饮水计划包括定时定量饮水，约1 500～2 000 mL/24 h；同时配合定时翻身和主动锻炼。间歇性导尿时要求动作轻柔，导尿管充分润滑，持导尿管外包装将导尿管插入尿道排出尿液，待尿液呈滴流状后，在缓慢拔出导尿管同时，嘱患者稍屏气增加腹压或轻压膀胱区，以促使膀胱彻底排空。采用尿流动力学仪器(Laborie, Delphis)检测完成尿流动力学检测，具体方法如Drake等[14]所述，记录包含膀胱安全容量、残余尿量等在内的一系列排尿事件，对于部分灌注超过500 mL的患者，膀胱安全容量以500 mL统计。采用超声仪(Sonosite,M-Turbo-ICTx)完成逼尿肌厚度(detrusor wall thickness，DWT)测量，方法如朱红军等[15]所述，在最大膀胱容量时测量逼尿肌厚度。

两组患者接受导尿的时机不同。对照组间歇性导尿时机选择与目前临床操作较多的方式一致：间歇性导尿频次依据时间和膀胱残余尿量而定[9-10]。常规每4～6 h导尿一次，若残余尿量<300 mL则每6 h导尿1次，若残余尿量<200 mL则每8 h导尿一次，若残余尿量<80 mL，停止导尿。干预组间歇性导尿频次依据膀胱安全容量决定。通过膀胱扫描仪测定膀胱实际容量，当膀胱实际容量接近膀胱安全容量时行间歇性导尿术，膀胱安全容量决定间歇性导尿频次。膀胱扫描仪器(美科电子设备有限公司，型号PBS V3.1)测定膀胱容量方法：患者取仰卧位，将探头涂上耦合液放置于耻骨联合上，在人体中线上对膀胱区扫描，待膀胱图像稳定后，仪器识别膀胱边界并进行容量计算，测得对应容量。测量两次取平均值，即为实时膀胱容量。

1.3 临床指标评定 泌尿道感染指标：清洁中段尿或导尿留取尿，革兰阳性(G+)菌≥104CFU/mL、革兰阴性(G-)菌≥105CFU/mL；清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个/HP，或者男性>5个/HP，且伴尿急、尿频、尿痛等泌尿道感染症状，诊断为泌尿道感染[16]。如果合并发热、肾区疼痛等全身症状诊断为上泌尿道感染。尿流动力学观察指标：膀胱安全容量、残余尿量等。超声指标：逼尿肌厚度。临床观察：尿道口出血、尿道口流脓。观察时间为8周。

2 结果

2.1 基本特征 按照纳入和排除标准，共纳入120例患者，干预组和对照组每组各60例患者。两组患者年龄、性别、病程、损伤部位、损伤程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1 干预组与对照组患者一般临床资料

2.2 泌尿道感染情况 干预组患者泌尿道感染发病率为10.17%，对照组泌尿道感染发病率为28.33%，两组比较差异有统计学意义(P=0.012)。干预组上泌尿道感染发病率为3.39%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义(P=0.029)。见表2。

表2 干预组与对照组患者泌尿道感染情况

2.3 尿培养细菌菌落计数及病原菌检出情况 干预组泌尿道感染患者尿培养细菌菌落数为(4.71±0.13)lg CFU/mL，低于对照组(4.99±0.25)lg CFU/mL，且差异有统计学意义(t=2.538，P=0.019)。干预组泌尿道感染患者尿培养检出G-菌5株(占83.33%)，G+菌1株(占16.67%)。对照组泌尿道感染患者尿培养检出G-菌12株(占63.16%)，G+菌7株(36.84%)。两组患者的细菌菌落构成比较，差异无统计学意义(P=0.624)。

2.4 间歇性导尿并发症发生情况 干预组患者行间歇性导尿后发生尿道口出血5例，发生率8.47%，对照组为4例，发生率6.67%，两组患者尿道口出血并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.001，P=0.979)。干预组患者行间歇性导尿后发生尿道口流脓1例，发生率1.69%，对照组1例，发生率1.67%，两组患者尿道口流脓并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=1.00)。

2.5 膀胱安全容量、残余尿量及逼尿肌厚度 治疗前两组患者的残余尿量、膀胱安全容量以及逼尿肌厚度组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后干预组患者的残余尿量、膀胱安全容量以及逼尿肌厚度与组内治疗前比较得到改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)；同时治疗后干预组患者的膀胱安全容量、残余尿量及逼尿肌厚度较对照组治疗后也得到改善，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 干预组与对照组患者膀胱安全容量、残余尿量及逼尿肌厚度比较

3 讨论

脊髓损伤可导致膀胱和尿道肌肉的动力学改变，引起异常的膀胱排空与储存[17]，临床表现为多种类型的神经源性膀胱，如逼尿肌反射亢进、逼尿肌无反射等。研究[2]显示，脊髓损伤的部位与相关的膀胱功能障碍之间存在相关性。当脊髓损伤位于排尿初级中枢——骶髓之上时，控制排尿的低位中枢结构完整，能完成排尿动作，但因缺乏脑高级中枢的协调，常表现为逼尿肌过度活动的上运动神经元型损伤。调查[18]显示骶上脊髓损伤患者逼尿肌过度活动和逼尿肌-尿道括约肌协同失调的发生率分别为95%和68%，可能导致膀胱压力显著增加，伴随大量残余尿。当损伤位于骶髓或者马尾神经时，排尿的低位中枢反射弧遭到破坏，所支配肌肉呈现下运动神经型的弛缓性瘫痪，逼尿肌乏力，多表现为大量残余尿，但膀胱内压不高[19]。

神经源性膀胱患者泌尿道感染的危险因素很多，既往观点认为机械因素是导致神经源性膀胱患者泌尿道感染增加的原因，如大量残余尿、膀胱结石等。而近期研究[17]表明，膀胱内压增高同样是脊髓损伤患者泌尿道感染的重要危险因素。膀胱内压力增高，导致膀胱扩张、缺血，进而导致膀胱对病原体或其他刺激物的免疫反应不足或延迟，使膀胱整体功能下降。同时膀胱内压增高，当压力>40 cmH2O时，即膀胱实际容量>膀胱安全容量时，易引起膀胱输尿管、肾反流，可将膀胱内尿液逆向运输至上泌尿道，增加感染机会。研究[20]表明，逼尿肌过度活动患者相较与逼尿肌活动不足患者的泌尿道感染发生更为频繁。所以膀胱内压力增高和残余尿增加均是神经源性膀胱并发泌尿道感染的重要诱因。

结合不同部位脊髓损伤引起不同类型的神经源性膀胱进行分析，对于骶髓及马尾神经损伤患者，存在泌尿道感染的危险因素主要是大量残余尿，可通过常规的间歇性导尿排空。而对于骶上脊髓损伤患者，泌尿道感染的危险因素除残余尿外，还有很重要的一点，即膀胱内高压。对于该类患者，行常规的依据时间和残余尿量决定导尿频率的间歇性导尿，忽视了膀胱内压力对于泌尿道感染的潜在影响。而对于膀胱内高压患者，如果按照常规的间歇性导尿，在间歇性导尿排空膀胱之前，膀胱内压可能已经急剧升高，压迫膀胱壁，导致膀胱壁缺血，增加了细菌附着机会，甚至膀胱输尿管反流[21]，将细菌或其他物质逆向运输至输尿管、肾，造成更为严重的上泌尿道感染。

结合上述分析，在膀胱内压急剧升高之前，即膀胱安全容量范围之内，是否可行间歇性导尿，清空膀胱内容物，既消除了残余尿，又避免了膀胱内高压的环境。

依据膀胱安全容量行间歇性导尿，已有报道肯定其在改善上泌尿道功能及预防肾损伤的作用[13, 22]，但报道其在防治神经源性膀胱相关泌尿道感染的方面较少。本研究从神经源性膀胱相关的泌尿道感染角度，阐述了依据膀胱安全容量导尿对神经源性膀胱的保护作用。本研究结果显示，依据尿流动力学检测的膀胱安全容量，在膀胱安全容量内行间歇性导尿可以降低脊髓损伤患者并发泌尿道感染的发生。与常规间歇性导尿相比，依据膀胱安全容量导尿的泌尿道感染患者细菌计数也相对较少。分析原因可能为脊髓损伤患者行依据膀胱容量的间歇性导尿，可使膀胱充盈排空的循环更加符合生理状况，避免膀胱内高压及膀胱输尿管反流，减少细菌的生长，降低包括上泌尿道感染在内的泌尿道感染发病率。上泌尿道感染复发率较高，部分迁延不愈患者可发展为肾衰竭，因此，上泌尿道感染的预防具有重要意义[23]。

两组患者检出细菌均以G-菌为主，与徐斌斌[24]报道一致，了解致病菌菌谱有利于医务人员采取更精准治疗。两组患者的不良反应率接近，因二者具体导尿方法学一致，仅为时机不同，所以对尿道的刺激一致，但仍需要在导尿过程中动作轻柔，严格无菌操作[9]。

本研究显示，依据膀胱容量导尿可以降低残余尿，增加膀胱安全容量，与申红梅等[13]报道一致。残余尿作为泌尿道感染的危险因素，残余尿量下降提示神经源性膀胱患者下泌尿道功能的改善，也提示着泌尿道感染风险的降低。膀胱安全容量的增加，意味着肾、输尿管反流的阈值增加，导尿次数减少以及下泌尿道功能恢复，可以降低泌尿道感染的机会。分析原因，脊髓损伤患者排尿期膀胱内压的增高与尿道内外括约肌及逼尿肌的不协调收缩互为因果，导致残余尿增加、膀胱安全容量减小[25]。而依据膀胱安全容量导尿，可有效降低膀胱内压力，也就避免了膀胱内过度高压情况的发生，减轻了逼尿肌与括约肌的不协调收缩，降低了残余尿量，增加了膀胱安全容量。膀胱壁厚度可以反映膀胱的功能状态，可用于评估脊髓损伤后神经源性下泌尿道功能障碍患者肾损伤的风险评估[26]，同时膀胱壁厚度增加与神经源性膀胱患者行间歇性导尿发生泌尿道感染有高度相关性[27]。本研究结果显示，依据膀胱容量行间歇性导尿8周后，患者逼尿肌厚度降低，提示尿路梗阻情况改善和泌尿道感染的风险降低。膀胱的压力增高使膀胱壁受到牵拉，这种机械刺激在时间的积累下可使平滑肌重塑，伴随着时间的积累表现为逼尿肌的肥厚[28]。而依据膀胱安全容量导尿，可有效降低膀胱内压力，避免膀胱内过度高压对于逼尿肌的牵拉刺激，减弱逼尿肌重塑的过程，降低逼尿肌厚度。

综上所述，在膀胱安全容量指导下执行个性化的间歇性导尿方案，可以降低脊髓损伤后神经源性膀胱相关泌尿道感染发病率，降低残余尿量及逼尿肌厚度，增大膀胱安全容量，该方法安全、有效，值得推广应用。