李媛 包满珍 邰安婷 杨丽

【摘 要】总结1例对激素类药膏产生耐药的PICC相关接触性皮炎患者的护理方法，通过采用中药制剂复方黄柏液进行湿敷处理，同时对瘙痒、疼痛等症状实施针对性护理措施，达到促使患者疾病的转归，促进患者康复减轻病痛的目的，保证了PICC导管的安全性。

【关键词】PICC；接触性皮炎；护理

外周置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是目前临床应用较为广泛的中心静脉输液通道，但由于使用化疗、靶向等刺激性药物，以及患者自身过敏性体质，还有季节、相关材料、消毒剂的使用等因素，往往会引起PICC置管术后接触性皮炎高发的风险，临床表现为皮炎局部皮肤剧烈瘙痒并伴有灼热感，呈现红斑、红色丘疹、水疱、苔藓样变等症状， 严重者渗液较多、产生糜烂面， 容易引起局部皮肤感染， 进一步可导致菌血症或败血症。PICC相关接触性皮炎症状较轻者可通过换药和用药进行治疗，严重情况者可直接导致非计划性拔除导管，大大降低了导管使用寿命，严重影响患者治疗进程[1，2]。我院PICC门诊收治1例对激素类药膏耐药的PICC相关接触性皮炎患者，经实施个性化护理后预后良好，现将护理经验介绍如下。

1 病史介绍

患者女，48岁，门诊患者，为乳腺癌术后化疗期间，于2019年11月14日在左上肢贵要静脉留置巴德单腔4.0FrPICC导管，体内置管长度为36cm，体外6cm，测量双侧臂围均为24cm，患者出院期间定期门诊维护PICC。患者于2020年1月10 化疗间歇期首次来门诊维护PICC，主诉瘙痒，湿疹三周余，观察到导管周围皮肤发红，皮肤表面呈现大片湿疹（约8*8cm），穿刺点及周围皮肤渗液明显，体温为36.7°C，心率82次/分，呼吸19次/分，血压128/78mmHg，测量臂围置管侧为25cm，对侧为24cm。患者湿疹早期时使用地塞米松乳膏局部外涂两周余，效果不明显且局部皮肤开始色素沉着，经皮肤科会诊后考虑已对激素类药膏产生耐药性，后采用中药制剂复方黄柏液和弹力绷带加压无菌纱布的方案进行处理。2020年1月13日患者来门诊维护时观察到局部皮肤少部分散在湿疹干燥结痂，穿刺点及破溃皮肤仍有少量渗液。2020年1月27日患者再次来门诊维护时观察到湿疹明显好转，破溃面逐渐愈合，无明显穿刺点及周围皮肤渗液，测量双侧臂围均为24cm。

2 护理

2.1 用药护理

PICC相关接触性皮炎局部皮肤表现多为穿刺点及周围皮肤有密集的丘疱疹、小水疱，水疱表面可见渗出液。皮损皮肤发红，表面粗糙，覆鳞屑，抓破后呈点状渗出，有小糜烂面，边缘不清，继发感染形成脓疱[3]。瘙痒剧烈，有炙热感、夜间加剧。该患者因前期长时间使用激素类药膏产生了耐药性，局部皮肤有色素沉着和皮肤萎缩症状，考虑使用复方黄柏液进行换药护理。复方黄柏液是一种褐色清亮稀薄液体，为纯中药的外用复方制剂，其中药成分对皮肤刺激性较小，副作用小；清热解毒、消肿止痛、可用于湿疹、皮肤溃疡面、伤口感染等。复方黄柏液具有抗炎抗感染和修复上皮的作用，它通过改善皮炎局部皮肤的微循环以加快肉芽组织生长，从而达到促进疮疡伤口愈合的目的[4]。

2.2 换药方法

2.2.1 先用0.9%的无菌生理盐水清洁皮肤，清除表面污垢、油脂以及湿疹破溃后的渗出液，再用0.5%安多福消毒，以顺-逆-顺的消毒顺序由内而外消毒穿刺点及周围皮肤，待干。

2.2.2 清洁消毒后，将5ml～10ml复方黄柏液浸湿2层无菌纱布，大小不超过皮损的部位，外敷于患处15min～20min，之后将纱布从上向下（或从左到右）轻柔取下，自然待干5min～10min。

2.2.3 待渗出减少，瘙痒缓解，皮损面积缩小，红肿消退但局部有轻度潮红时，改为涂搽。用无菌干棉签或者干棉球沾湿黄柏液，以順-逆-顺的方法涂搽后，自然待干。

2.2.4 皮损消失，皮肤恢复正常，湿疹治愈，可常规透明敷料换药。

2.2.5 湿疹治疗过程中不再用其它药物。

2.2.6 弹力绷带加压无菌纱布进行护理[5]，选择大于湿疹范围的无菌纱布3层，将其中1层在无菌操作下沿中线剪开1/2呈“Y”型，剪口朝向上，以穿刺点为中心，覆盖在皮肤上，将外露导管拉出，以“C”或者“U”字型放在无菌纱布上，注意以不打折导管最优固定为主，再在塑型好的导管上方覆盖1层无菌纱布，最后一块纱布缠绕覆盖手臂一圈，再用弹力绷带加压缠绕固定保护导管，松紧适宜，以伸入一指为宜，更换频率为24h～48h。

2.3 病情观察

病情观察包括局部皮肤的颜色、面积、皮肤皮温情况；皮肤有无发生破溃，破溃的面积，有无扩大或缩小的情况；皮炎处皮肤和穿刺点有无渗液，渗出量的多少、颜色、性状、气味等；皮炎处皮肤的感觉，瘙痒还是疼痛以及瘙痒和疼痛的程度[6]。

2.4 瘙痒护理

PICC相关接触性皮炎皮肤早期常常伴有强烈瘙痒感，症状典型，夜间加剧，患者常常因无法忍受而抓挠，可能会抓破皮肤而继发感染以及引发导管滑脱，此时切勿抓挠。患者皮肤的皮温和皮肤瘙痒程度呈正相关，因此通过降低皮肤温度可减轻瘙痒感，可以使用冰袋局部冷敷缓解瘙痒感。冷敷能够产生较冷的生理效应， 减轻皮肤组织肿胀、预防炎症扩散，达到局部毛细血管收缩的效果， 可增加散热， 降低皮温和灼热感[7]。

2.5 疼痛护理

2.5.1 PICC相关接触性皮炎局部皮肤疼痛因素：（1）皮炎处皮肤抓破产生破溃，皮损部位疼痛。（2）汗液和局部渗出液浸渍皮损破溃处导致疼痛。（3） PICC导管维护时，皮炎局部皮肤水疱破损处直接接触到消毒液后而产生刺痛感。

2.5.2 护理措施：（1）揭除敷料要手法轻柔，可先湿润敷料周围皮肤并充分擦拭，清理干净所有残余的胶印。（2）选择使用透气性佳，吸收性更好的纱布敷料。（3） 避免使用刺激性强的消毒剂，排除含有酒精的消毒制剂，降低因消毒剂使用而对皮肤产生的刺激。

2.6 循證护理

循证护理是受循证医学影响而逐渐发展起来的护理观念，是临床护理决策依据的过程。它通过批判性的思维方式在临床护理实践中实施全面的护理质量改进程序，最终达到最优护理的目的[8]。具体来说，循证护理是护理人员在护理过程中将科研结论与临床经验以及患者的意愿三者相结合，以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，用实证对病人实施最优护理。目前，很多医疗机构在临床护理过程中对不同的 PICC 接触性皮炎患者均采用同样的处理方法，未对 PICC 相关接触性皮炎的严重程度进行连续动态地评估及采取个性化处置方案[9]。因此，对PICC相关接触性皮炎患者的护理进行循证护理具有必要性。按照循证护理实践的方法，首先提出临床中的护理问题，例如该患者为什么会发生PICC相关接触性皮炎？发生PICC相关接触性皮炎的原因有哪些？确定护理问题后并转化为可检索的护理问题，然后通过查找和筛选文献完成证据检索过程，通过对证据结果分析和评价得出正确有效的处理对策，最后运用到临床实践中，在尊重患者自身意愿的前提下为该患者制订符合其需求的个性化护理方案，以简单有效的方法达到高治愈的效果，减轻患者痛苦，保证了PICC导管的安全性，同时也对其他 PICC带管患者发生接触性皮炎的护理具有借鉴和参考意义。通过循证护理不仅提高了护理质量，更促进了护理研究的发展，对护理专业发展的现状，护理的科学性和有效性都具有重要意义。

2.7 健康指导

针对PICC局部皮肤并发接触性皮炎的原因主要包括：化疗药物使皮肤抵抗力下降；患者自身皮肤敏感性高；透明敷贴覆盖透气差、积聚湿热；患者带管回家期间缺乏正确指导，比如洗澡时间偏长，水蒸气附着等。因此给予患者正确地健康指导和做好预防十分必要，其中采用Teach-back宣教法对患者健康指导效果明显。Teach-back宣教法是指护理人员采用通俗易懂的语言对患者及其家属进行疾病的健康宣教，宣教完成后请患者及其家属在自己的理解下用自己的语言将所接收到的宣教知识进行反馈，以便护理人员及时了解患者及其家属对疾病知识的掌握情况，动态评估，并将未掌握的知识点对患者及其家属进行再次宣教，以此帮助患者充分学习到疾病相关知识，提高患者对疾病的认知度和疾病知识的掌握率[10]。针对PICC相关接触性皮炎的健康指导主要包括以下内容：（1）日常饮食上不仅要偏向清淡，还建议采用少量多餐的进食方法补充营养，增强机体抵抗力，可多吃新鲜水果、蔬菜，多喝水，尤其避免辛辣刺激和海鲜等易过敏食物。（2）穿宽松、柔软、吸汗的棉质衣服，避免高温高热下活动，减少和避免出汗过多，保持PICC导管局部皮肤清洁、干燥，勿擅自撕下贴膜。（3）加强自我观察，患者根据皮肤情况调整导管维护频率，可提前不可推后。（4）禁止盆浴、泡浴，淋浴时间不宜过长，避免贴膜被淋湿，使用保鲜膜缠绕或者防水袖套，淋浴前使用保鲜膜或者其他防水保护用品将PICC贴膜级贴膜上下10cm严密包裹，淋浴时可平举置管侧手臂，淋浴后及时取下，勿浸湿PICC贴膜。（5）患者治疗间歇期以及出院患者带管期间，需根据敷料性质定时到医院进行PICC导管维护，保持导管功能状态良好，如出现异常情况，及时更换。（6）发现并发症及时就医，切勿自行处理。

3 小结

PICC相关接触性皮炎是患者带管期间较为常见并发症之一，一旦发生不仅增加了护理工作量，还可导致导管无法正常使用，严重时甚至拔管，不仅妨碍了患者治疗方案的顺利实施，进而影响患者治疗进程，还在PICC接触性皮炎的治疗过程中无形增加了患者经济负担，因此对PICC相关接触性皮炎的正确处理和预防很重要，通过对该例患者实施针对性护理措施，使患者症状逐渐缓解直至痊愈，不仅减轻患者痛苦，同时也保障了PICC导管的安全性。

参考文献

[1] 宋林萍，刘志英，郝秋莲.三向瓣膜式中心静脉导管在癌症患者化疗中的应用[J].解放军护理杂，2003，20（1）：50.

[2] 张小敏.1例PICC置管术后并发接触性皮炎的护理体会[J].当代护士（下旬刊），2020，27（11）：149-151.

[3] 韩燕燕.接触性皮炎的发病原因及护理[J].哈尔滨医药，2013，33（6）：492.

[4] 王再兴，杨春俊，张学军，等.复方黄柏液治疗寻常型痤疮、急性和亚急性湿疹的临床疗效观察[J].安徽医科大学学报，2013，48（11）：1415-1417.

[5] 蒋婷婷.无菌纱布用于PICC导管固定的个案研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（18）：193-194.

[6] 崔育花，蒋书娣，言克莉.PICC导管并发湿疹患者的防护进展[J].海南医学，2014，25（8）：1169-1170.

[7] 侯嘉庭，石春香.中药冷敷护理技术在面部接触性皮炎中的应用[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（40）：196-197.

[8] 王旖磊，胡雁.上海市三级医院护士循证护理能力现况及影响因素分析[J].中国实用护理杂志，2017，33（11）：867-871.

[9] 谷心灵.1例PICC相关接触性皮炎的循证护理[J].当代护士（中旬刊），2020，27（8）：153-156.

[10] 林芳，粱莹之，苏婷婷，等.Teachback联合视频宣教法在基层医院住院糖尿病患者中的应用[J].实用临床护理学电子杂志，2020，5（17）：173-174.基金项目：安徽省教育厅高等学校省级质量工程项目（2019jyxm1016）