朱华芳 陈小莉 郭一彪 王育梅 福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院生殖医学中心 362000

近年来，随着试管婴儿技术快速发展，冻融胚胎移植应用逐步广泛，可为不孕症患者提供保存胚胎、择期移植机会[1]。但冻融胚胎移植效果影响因素也较多，其中移植前内膜准备发挥重要作用[2]。近年来，临床开始越来越多地关注降调节激素替代周期的应用，认为该方法可改善子宫内膜容受性，减少周期时限，确保妊娠率[3]。本研究回顾性分析了2015年1月—2018年12月本院冻融胚胎移植998个周期患者临床资料，重点分析降调节激素替代周期的应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月—2018年12月拟行冻融胚胎移植患者的临床资料，共998个周期。纳入标准：(1)自愿行冻融胚胎移植者；(2)在本院行IVF或ICSI助孕有冻存胚胎，处于非赠卵周期；(3)知情同意。排除标准：(1)夫妻双方任何一方有染色体异常；(2)子宫畸形：单角子宫、子宫纵隔、不全纵隔；宫腔粘连；子宫内膜结核；输卵管积水等；(3)患有内科疾病，如心脏病、糖尿病等。根据内膜准备方案不同分组，对照组408例，研究组590例。对照组年龄24～38岁，平均年龄(31.06±3.23)岁。研究组年龄23～38岁，平均年龄(31.01±3.38)岁。两组基线资料保持同质性(P>0.05)。

1.2 方法 对照组实施单纯激素替代周期方案：自月经第2天开始，以戊酸雌二醇片(补佳乐，DELPHARM Lille S.A.S.，国药准字J20130009)口服，初始剂量为3～6mg/d，持续用药5d，此后按照超声监测内膜厚度适当增加至6～12mg/d。用药12～16d后，超声检查显示子宫内膜厚度>8mm，以黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828)肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黄体酮后第4天移植，囊胚于肌注黄体酮后第6天移植。研究组实施降调节激素替代周期方案：自月经第2天，以促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)(北京博恩特药业有限公司，国药准字H20093809)注射，3.75mg/次。注射后第3～4周，检测血指标达标[黄体生成素(LH)<5IU/L，雌二醇(E2)<30pg/ml，卵泡刺激素(FSH)<5IU/L)]后，给予补佳乐口服，初始剂量为3～6mg/d，4～5d后超声监测子宫内膜厚度，根据内膜厚度适当调整补佳乐用量，用药12～16d超声检查显示子宫内膜厚度≥8mm时，以黄体酮注射液肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黄体酮后第4天移植，囊胚于肌注黄体酮后第6天移植。两组移植后均常规给予黄体支持、妊娠确定等处理。

1.3 观察指标 (1)比较两组移植日内膜厚度、移植胚胎数、移植优质胚胎数、补佳乐使用时间、补佳乐使用剂量；(2)比较两组胚胎种植率、临床妊娠率、宫外孕率、流产率、活产率。其中，胚胎种植率为孕囊数/总移植胚胎数×100%；临床妊娠标准为移植后35d超声显示存在孕囊；宫外孕标准为超声检查显示孕囊在子宫腔外着床发育。

2 结果

2.1 冻融胚胎移植相关参数 研究组移植日内膜厚度大于对照组，补佳乐使用时间短于对照组，补佳乐使用剂量小于对照组(P<0.05)；两组移植胚胎数、移植优质胚胎数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组冻融胚胎移植相关参数对比

2.2 临床结局 研究组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率稍高于对照组，流产率、宫外孕率稍低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床结局对比(%)

3 讨论

随着胚胎冷冻技术的成熟，冻融胚胎移植成为辅助生殖技术一个重要组成部分。而移植前内膜准备方案选择是影响冻融胚胎移植成功率的一个重要因素。冻融胚胎移植前内膜准备方案包括自然、激素替代及促排卵三个方案。其中，存在排卵障碍者多实施激素替代周期，主要经使用外源性雌激素对子宫内膜发育进行控制，经黄体酮开放子宫内膜种植窗，以掌握胚胎移植时机。但单纯激素替代周期应用也存在不足之处，如无法保证完全垂体抑制作用，用药期间可能有优势卵泡发育，致使出现早发LH峰，对胚胎着床内环境造成干扰等[4]。

降调节激素替代周期主要是在激素替代周期中，联合应用GnRH-a降调节，能有效预防LH峰，降低LH峰对内膜容受性的影响[5]。苏雁等[6]还发现，多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等因素所致不孕患者中，应用降调节激素替代周期的效果显著，可保证临床妊娠率。本研究发现，与对照组相比，研究组移植日内膜厚度较高，且补佳乐使用时间短，补佳乐使用剂量小，与朱爱珍等[7]研究结果相符，这说明冻融胚胎移植中应用降调节激素替代周期方案可减少雌激素用药时间及用量，增加内膜厚度。分析是因为，降调节激素替代周期治疗中应用GnRH-a可减少内源性雌激素释放，对雌激素水平进行控制，在体内创建低雌激素环境，利于减少雌激素用药时间及用量，增加了内膜厚度，更利于胚胎种植、植入。此外，本研究还发现，研究组胚胎种植率、临床妊娠率、活产率稍高于对照组，宫外孕率、流产率稍低于对照组，这说明冻融胚胎移植中应用降调节激素替代周期方案在保证胚胎种植率、临床妊娠率上也具有一定价值。考虑是因为，GnRH-a降调节能对内源性LH峰进行抑制，控制异常自发排卵发生，还可经由与子宫内膜上GnRH受体结合，促使子宫内膜细胞黏附因子表达提升，改善子宫内膜容受性及子宫内膜局部微环境，使子宫内膜更易接受外源性激素调控，使得胚胎与内膜发育更同步，以提升胚胎种植率、临床妊娠率，减少宫外孕、流产发生，利于保证活产率。

综上所述，冻融胚胎移植中应用降调节激素替代周期方案具有一定价值，可减少雌激素用药时间及用量，增加内膜厚度，且胚胎种植率、临床妊娠率、活产率较单纯激素替代周期稍升高，流产率、宫外孕率稍下降，值得进行深入研究。