李杰鹏，李建军，罗 勇，周预凯，锁茂华，肖玉坤

（大理大学第一附属医院泌尿男科，云南大理 671000）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）作为男科门诊中常见病、多发病，好发于中青年患者，其发病率高达50%。虽然前列腺炎对人类生命无严重危害，但严重影响生活质量。美国国家卫生研究院将前列腺炎划分为4种类型：Ⅰ型为急性前列腺炎；Ⅱ型为慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型为慢性非细菌性前列腺炎，又分为ⅢA型（炎症性）和ⅢB型（非炎症性），其中ⅢB型前列腺炎发病率高达90%〔1〕；Ⅳ型为无症状性前列腺炎。本研究所选取的顽固性前列腺炎均指ⅢB型，其临床表现主要为膀胱刺激征、夜尿增多、会阴部疼痛、排尿不畅、血精等〔2〕。病情严重者甚至出现勃起功能障碍，焦虑、抑郁风险增加等不良后果〔3〕。临床治疗方法以药物保守治疗为主，可在一定程度上缓解患者的症状，但常复发且效果不理想〔4〕。针对这种情况，大理大学第一附属医院泌尿男科采取精囊镜手术方法治疗顽固性前列腺炎，临床疗效理想，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年3月至2019年8月就诊于大理大学第一附属医院泌尿男科的58例顽固性前列腺炎患者作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，其中，治疗组28例，对照组30例。治疗组：年龄18~44岁，平均年龄（31.15±4.63）岁，病程13~60月，平均病程（42.10±1.74）月；对照组：年龄18~43岁，平均年龄（30.87±4.52）岁，病程13~61月，平均病程（42.20±0.67）月。治疗组患者均采用精囊镜技术行手术治疗，对照组患者均采用药物综合保守治疗。两组患者年龄、病程差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过大理大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①年龄18~45岁；②符合中华医学会制定的CP诊断标准，经细菌培养、尿培养、实验室检查，结合临床症状确诊为ⅢB型前列腺炎；③经过2年反复治疗后症状无明显改善；④患者夫妻关系和睦、未分居；⑤能理解医护人员关于评分量表的解释并且顺利配合完成相关评分表；⑥患者及家属理解此次研究的利弊。排除标准：①伴有严重心、脑血管疾病，肝、肾功能不全，肠道感染性疾病，凝血功能障碍者；②CP急性发作者；③就诊时尿道口仍有脓性分泌物者；④单纯以性功能障碍或不育为主诉者；⑤术中证实CP合并精囊炎者、双侧射精管开口梗阻者；⑥其他不符合纳入标准者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 术前一晚常规灌肠，患者均采用腰麻，截石位，采用 5.3F 硬性输尿管镜，经尿道直视下寻找精阜的开口，置入斑马导丝，进入前列腺小囊，轻度冲水，于其外侧 4 点钟、8 点钟方向探寻双侧射精管开口，输尿管镜在导丝引导下进入精囊。镜下可见精囊呈现多房多腔结构，观察精囊壁是否有黏膜水肿、充血、活动性出血等情况，精囊腔内有无囊肿、结石、新生物等解剖异常现象，对疑似病变取病理活检。予0.9%氯化钠溶液稀释庆大霉素后缓慢、持续、低压冲洗。术后常规留置尿管并预防性应用抗生素治疗3 d。嘱患者多喝水、多排尿，适当加强运动，规律性生活及生活作息习惯，避免久坐、烟酒和辛辣食物。

1.3.2 对照组 患者入组后，在前期治疗的基础上再次制定详细综合治疗方案，同时给予健康宣教，使患者了解顽固性前列腺炎的病因、诱发因素等。根据患者个体情况，选择合适的综合保守治疗方案。物理治疗：采用前列腺炎治疗仪对前列腺进行局部理疗，加速局部血液循环及炎症产物排泄。药物治疗：对于临床症状较重的患者，取前列腺液检测病原微生物并进行药敏试验，根据检测结果选择敏感抗生素，综合使用α受体阻滞剂、M受体阻滞剂及非甾体抗炎药等改善患者临床症状。嘱患者多喝水、多排尿，适当加强运动，规律性生活及生活作息习惯，避免久坐、烟酒和辛辣食物。

1.4 观察指标及评价标准两组患者分别在治疗前及治疗后随访6个月，尿道口消毒后经直肠前列腺按摩取前列腺液（EPS）送大理大学第一附属医院检验科进行检查，分析EPS中卵磷脂小体（SPL）、白介素-10（IL-10）水平变化。比较两组患者美国国家卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）〔1〕、国际勃起功能评分表（IIEF-5）、抑郁自评量表（SDS）评分，判断两组患者的临床疗效。

1.4.1 前列腺炎症状评分 根据NIH-CPSI评分对两组患者进行评估，该量表共包括疼痛或不适症状评分、排尿症状评分、症状的影响和生活质量4个方面，总分43分〔5〕。按严重程度分为轻度1~14分，中度15~29分，重度30~43分。评估患者前列腺炎症状改善程度：①无效：症状评分总分值减少小于5分；②有效：症状评分总分值减少5~15分；③明显有效：症状评分总分值减少大于15分。总有效率=［（有效例数+明显有效例数）/总例数×100%］。

1.4.2 勃起功能评分 两组患者进行密切随访6个月，详细地了解与勃起功能相关的5个问题〔6〕：①对获得勃起及维持勃起的自信程度如何； ②受到性刺激而有阴茎勃起时，有多少次能够插入阴道； ③性交时，有多少次能够在进入阴道后维持勃起状态； ④性交时，维持阴茎勃起直至性交完成，有多大困难；⑤性交时，有多少次感到满足。根据两组患者自我感觉选择0~5分，代表勃起指标由弱到强，评分越高代表勃起功能越好。IIEF-5评分：1~7分为重度勃起功能障碍，8~11 分为中度勃起功能障碍，12~16分为轻中度勃起功能障碍，17~21分为轻度勃起功能障碍〔7〕。

1.4.3 抑郁程度评分 采用SDS评估患者抑郁程度，该量表共有20 个项目，标准分分界值为 53 分。 53~62分为轻度抑郁，63~72 分为中度抑郁，73 分及以上为重度抑郁。评分高低与抑郁严重程度呈正相关，即评分越高，抑郁程度越严重。

1.5 统计学处理所有数据采用SPSS 26.0进行统计分析，定性资料采用［n（%）］进行描述，定量资料采用进行描述；组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较完成治疗后随访6个月，治疗组患者前列腺炎症状改善程度总有效率（85.7%）明显高于对照组（50.0%），两组比较差异有统计学意义（χ2=8.386 4，P<0.05）。见表1。

表 1 两组患者临床疗效比较［n（%）］

2.2 两组患者NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分比较两组患者治疗前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后随访6个月，治疗组患者IIEF-5评分明显高于对照组，NIH-CPSI、SDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者EPS中SPL、IL-10水平比较两组患者治疗前各项指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后随访6个月，治疗组患者EPS中SPL、IL-10水平改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表 2 两组患者NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分及SPL、IL-10水平比较（）

表 2 两组患者NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分及SPL、IL-10水平比较（）

注：与治疗前比较*P<0.05；与对照组治疗后比较#P<0.05，##P<0.01。

组别 时间点 NIH-CPSI /分 IIEF-5 /分 SDS /分 SPL /（个/视野） IL-10 /（ng /mL）治疗前 25.4±4.6 12.6±2.6 57.3±9.6 15.9±3.3 288.0±52.3治疗组治疗后 7.4±2.7*## 18.6±3.8*# 42.4±7.4*# 39.9±4.6*## 149.4±31.4*##治疗前 23.3±4.7 13.2±3.0 53.9±10.1 16.1±3.6 276.2±57.6对照组

3 讨论

前列腺炎在1815年首次被Legneau描述，在1838年，Verdes首次准确地描述了前列腺炎的病理。在20世纪初，Yong ,Gereghty和Stevens等描述了前列腺炎的症状，经历数年的讨论，一直到1930年才对其进行标准化。CP是成年男性常见的疾病之一，发病年龄多在50岁以下，往往治疗效果不满意且容易复发，严重影响患者的生活质量〔4〕。CP病因复杂，目前多数研究认为〔8〕，CP的发生与患者不良生活方式、较大的生活压力、辛辣食物及药物不合理使用有关，同时还与前列腺组织细胞功能异常、前列腺导管结构及功能异常、神经心理因素、免疫因素等相关〔9〕。CP患者反复出现膀胱刺激征、排尿困难、会阴区或下腹部疼痛不适，从而导致患者产生焦虑等神经症状。有学者研究认为，中枢神经系统通过疼痛敏感机制密切参与CP临床症状的发生及发展〔10〕，当患者精神压力过大，产生焦虑及抑郁症状时会使CP症状加重〔11〕。目前CP发病机制尚未完全明确，治疗方案不统一且治疗效果不满意。

目前，已知前列腺解剖学结构由肌性腺体构成,由一层致密结缔组织膜环包,其外分布有毛细血管,而腺体内血管很少，口服、静脉滴注等常见给药方法难以将药物送达前列腺病变部位。研究发现，前列腺周围组织结构跟CP发生有着密切的关系。精囊位于膀胱底部与直肠之间，是储存精子的位置。前列腺按摩时，可在前列腺两侧上外方触摸到葡萄大小的囊状物，即为精囊。射精管是由精囊的排泄管与输精管末端汇合成，穿行前列腺进入尿道。据统计〔12〕，经输精管与精囊造影发现87.5%的CP患者均有不同程度的病理改变。尿液反流机制在CP中扮演着重要的角色，尿液反流可能使细菌进入前列腺导管，被认为是Ⅱ型及Ⅲ型前列腺炎的最重要的致病机制之一。解剖学上来讲，前列腺外周带导管较前列腺其他区域更易发生导管的反流。研究表明，向Ⅲ型前列腺炎患者的膀胱中灌注炭粒，结果在Ⅲ型前列腺炎患者EPS中的巨噬细胞以及手术后前列腺腺泡和导管的标本中发现炭粒。有研究者观察到EPS中尿酸和肌酐的含量增高，推测是尿液反流进入前列腺导管中所致。有研究者认为尿液中有毒物质反流入前列腺腔而导致的化学性炎症是前列腺炎及其症状产生的主要原因，同时，由于非炎症性物质潴留、解剖结构受损、抗生素应用周期不足导致耐药菌群的产生，尿液反流等原因，最终导致顽固性前列腺炎症状出现，导致精囊、前列腺内感染不能完全改善及根治。精囊镜检查可以打破炎症-狭窄-梗阻的恶性循环，有效清除了炎症及死腔感染，排出了非炎性物质，同时疏通了射精管，对引流通畅有较大的改善。通过0.9%氯化钠溶液和庆大霉素持续、低压冲洗，进一步将药物渗透到精囊、前列腺组织中，达到治疗精囊、前列腺病变组织的目的，术后留置尿管1周，减少了尿液反流的刺激。

目前国内外专家学者主张的治疗方法包括药物治疗和物理治疗〔10〕。随着医学技术进步，精囊镜技术在临床运用范围更广。经过对大理大学第一附属医院收治的58例患者进行研究，证实精囊镜技术治疗顽固性前列腺炎是一种切实有效的治疗方法。本研究结果显示，精囊镜技术相对于传统的药物、物理等治疗方法临床疗效显著。本研究对于临床疗效的评价，采用术后6个月随访，通过比较治疗前后患者的NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分和SPL、IL-10水平，判断两组患者临床疗效。结果显示，两组患者年龄、病程差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗前两组患者的NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分和SPL、IL-10水平差异均无统计学意义（P>0.05）。患者治疗6个月后，经尿道精囊镜技术治疗的患者总有效率显著高于综合保守治疗的患者。这说明通过精囊镜技术治疗顽固性前列腺炎患者的临床疗效更佳。治疗后，两组患者的NIH-CPSI、SDS 评分和IL-10水平均较治疗前明显降低，IIEF-5 评分和SPL水平较治疗前显著升高，且治疗组NIH-CPSI、SDS 评分和IL-10水平低于对照组，IIEF-5 评分及SPL水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；通过比较两组患者的NIH-CPSI、IIEF-5、SDS评分和SPL、IL-10水平等评价指标，表明精囊镜技术治疗顽固性前列腺炎患者疗效确切，可以改善患者临床症状，提高患者生活质量，减轻患者焦虑及抑郁程度，治疗效果优于保守治疗。

综上所述，精囊镜技术治疗顽固性前列腺炎疗效确切。患者临床症状得到有效改善，炎症反应、焦虑及抑郁程度减轻，生活质量明显提高，安全可靠。由于本研究纳入的病例数量相对较少，可能存在潜在的选择偏倚，因此仍需在今后的研究中开展前瞻性对照试验，进一步验证临床疗效。