李杏　戴丽霞　马飞

[关键词] 膜龈手术;根面覆盖术;牙龈退缩;隧道技术;上皮下结缔组织移植

[中图分类号] R781.4          [文獻标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2021）22-0161-04

牙龈退缩是指牙龈边缘向釉牙骨质界根方移位，引起牙根表面的病理暴露。发生牙龈退缩后，因为根面牙本质暴露，有些患者可体现为冷热敏感、机械刺激敏感的症状[1]。其诱发因素包括：细菌性因素、机械损伤、解剖因素、医源性因素、生活方式等[2-4]。牙齿的唇面和颊面的牙龈退缩通常与机械损伤有关，而涉及牙齿邻面的牙龈退缩通常与牙周疾病相关[5]。

对于少量、无症状的牙龈退缩，一般不需要处理;对于持续加重的牙龈退缩应查明病因，消除致病因素（例如纠正刷牙方式及不良饮食习惯、调整正畸力量、改正不良修复体等），避免牙龈退缩进一步加重;也可局部使用脱敏剂来缓解牙齿敏感;如非手术治疗后效果仍不明显，必要时应采取膜龈手术治疗，目前手术方法主要以根面覆盖技术为重点，比较有效的有以下5种方法：游离龈移植术（Free gingival graft，FGG）、侧向转位瓣术（Laterally positioned flap graft，LPSF）、结缔组织移植术（Connective tissue graft，CTG）、无细胞真皮基质（Acellular dermal matrix，ADM）及引导性组织再生术（Guided tissue regeneration，GTR）等[6-7]。经过技术的不断发展，牙周外科移植技术向微创方向发展，隧道技术应运而生。本文报道了1例隧道技术加结缔组织移植术治疗左上后牙区Miller I类牙龈退缩的临床治疗经过，经过12个月的回访观察，得到了较好的临床效果。

1 病例报告

1.1 一般资料

患者，女，49岁，2020年2月因“自觉口内多颗牙齿敏感数年”就诊于长沙市口腔医院牙周科。患者诉近一年来自觉左侧上下后牙冷热刺激敏感，无自发性疼痛，无牙齿自发痛病史，偶有刷牙出血，否认全身系统性疾病及传染病史，否认吸烟史，否认药食物过敏史，患者有横刷牙习惯，每日1～2次，每次1 min，使用牙刷刷毛较硬。

临床检查：全口卫生状况一般，菌斑指数（Plaque index，PLI）为1～2，牙石指数（Calculus index，CI）为1～2，探诊出血（Bleeding on probing，BOP）阳性，出血指数（Bleeding index，BI）为1～2，探诊深度约1～3 mm。24，25，26，34，35，36牙冠唇（颊）侧牙龈退均有不同程度退缩，此区域牙周探诊深度2～3 mm牙龈退缩区域未见明显楔状缺损，相邻牙间龈乳头充满良好，牙龈颜色形态质地均正常（图1-3）。

影像学检查（见图4）：全景片示左侧上下后牙区牙槽嵴顶影像清晰连续，根尖未见明显低密度影像。

诊断：24～26、33～36 MillerI类牙龈退缩;慢性牙周炎（轻度）

治疗计划：①口腔卫生宣教。②牙周基础治疗。③牙周基础治疗4周后行24～26、33～36根面覆盖术。（经患者沟通，最后患者决定先行左上后牙区根面覆盖术）

1.2 方法

1.2.1 牙周基础治疗  治疗前先对患者进行口腔卫生宣教，以帮助他们掌握正确的刷牙方式与维护口腔卫生的方法。术前1个月进行全口的龈上洁治、龈下刮治与根面平整，以期为左上后牙区根面覆盖提供良好口腔环境。

1.2.2 术前准备  术前患者签署手术知情同意书，口服奥硝唑胶囊与罗红霉素胶囊，含漱0.12%氯己定溶液1 min，常规消毒铺巾。

1.2.3 受区处理  23～26颊侧术区行局部麻醉。沿23近中至26远中龈沟行沟内切口并向根方分离半厚瓣过膜龈联合，制备半厚瓣，但龈乳头处不离断能完全抬起而不离断，使其整个半厚瓣能无张力复位至23～26釉牙骨质界冠方1 mm处。牙周探针检查半厚瓣贯通情况（见图5-7）。

1.2.4 供区处理  23～26腭侧术区行局部麻醉，自23近中至26近中的腭侧供区距龈缘3mm做水平切口，厚度仅达上皮下，不触及骨面，取出一长约17 mm、宽约8 mm、厚约1～2 mm的结缔组织，修剪备用。4-0缝线水平交叉褥式缝合，湿纱布按压2 min左右防止死腔形成（见图8-10）。

1.2.5 上皮下结缔组织固定  检查制取的上皮下结缔组织移植物与受植床大小的匹配，引导线穿过上皮下结缔组织移植物，后牵拉两侧引导线，使移植物顺利就位于隧道瓣内。后用5-0可吸收缝线连续悬吊缝合固定半厚瓣及移植上皮下结缔组织（见图11-13）。

1.2.6 术后护理  术后即刻冰敷;阿莫西林0.5 g，每天3次，连续7 d;术后3 d常规口服布洛芬缓释胶囊0.3 g，每天3次;0.12%氯己定含漱液，每日三餐后以10 mL含漱1 min。术后7 d复查，术后两周拆线。

术后6月、12月复诊检查发现，24、25、26已有较为良好的根面覆盖，角化龈宽度增加约2 mm，术区几乎可以实现完全的根面覆盖，美观程度尚可，且患者自身自觉冷热敏感症状得到解决，满意度较高。

2 讨论

牙龈退缩是牙周疾病常见的伴发病变，其发生率超过50%[8]，且有调查显示约1%的人群会发生≥5 mm的牙龈退缩[9]，牙龈退缩导致的牙本质的暴露会引起牙齿敏感，从而阻碍患者清洁裸露的牙根表面，此外，发生于前牙美学区域的牙龈退缩也对患者美观造成了影响[10]。Milller认为[11]I类和II类术后预期可达到完全的根面覆盖，III类可实现部分的根面覆盖，IV类根面覆盖难以预期。