辛超

第一步：明确继发性高血压的主要病因

1.肾脏疾病。包括肾实质性病变（如急/慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾结核、肾肿瘤等）、肾血管病变（肾动脉和肾静脉狭窄、阻塞）和肾周围病变（炎症、脓肿、肿瘤、创伤、出血等）。

2内分泌疾病。包括皮质醇增多症（库欣综合征）、原发性醛固酮增多症、肾上腺髓质疾病（嗜铬细胞瘤、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤）、腺垂体功能亢进、甲状腺功能亢进或低下、甲状旁腺功能亢进和绝经期综合征等。

3.血管病变。主动脉缩窄、多发性大动脉炎等，主要引起上肢血压升高。

4.使用导致血压升高的药物。包括激素、麻醉剂与毒品、影响交感神经系统的药物、抗抑郁药物、非甾体抗炎药、中草药等。

5.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。

6.颅脑疾病。颅内肿瘤、脑炎、颅脑外伤等引起颅内压增高者，均可引起高血压。

7.精神心理因素。临床流行病学研究表明高血压与情绪存在密切联系，心血管病患者常伴有焦虑脚郁症状，高血压患者更容易发生抑郁症。

第二步：有针对性地逐一鉴别

1.肾实质性高血压。是最常见的继发性高血压。临床上常常伴有蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降、贫血等肾功能损害表现。需行尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐、血肌酐、肾脏超声检查，必要时肾活检。

2.肾血管性高血压。是由于单侧或双侧肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注降低而引起的高血压，是继发性高血压的第二位原因。彩色多普勒超声是首选筛查肾动脉狭窄的方法。也可行肾动脉CT检查。肾动脉血管造影是确诊肾动脉狭窄的“金标准”，但其为有创检查，不应作为首选。影像学确诊肾动脉狭窄后应继续行肾动脉狭窄的功能诊断。检查方法包括卡托普利肾功能显像、分肾肾小球滤过率、分肾静脉肾素活性。

3.嗜铬细胞瘤。临床上常常有阵发性血压升高，伴头痛、心悸、多汗三联征等表现;对于高血压患者，若发生直立性低血压，除外降压药物治疗过度的基础上，需着重考虑嗜铬细胞瘤的可能。诊断上首先进行生化检测（血、尿兒茶酚胺及其代谢产物测定）定性诊断;然后CT、MRI或PET-CT定位诊断。

4.皮质醇增多症（库欣综合征）。临床上常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、糖代谢异常、骨质疏松、低钾血症等表现;24小时尿氢化可的松浓度、过夜1毫克地塞米松抑制试验和午夜血清可的松浓度，是筛查库欣综合征的首选方法，同时可结合肾上腺皮质激素兴奋试验、肾上腺CT或垂体MRI等检查。

5.原发性醛固酮增多症。临床上常常伴有低钾血症或发作性肌无力、周期性瘫痪、多尿等表现;诊断上需依据血浆醛固酮/肾素比（ARR）;许多因素可影响ARR比值，所以阳性者应进行确诊实验，即口服钠负荷试验、盐水输注试验、卡托普利试验等。上述试验阳性者还应行肾上腺薄层CT检查以除外肾上腺皮质癌。

6.主动脉缩窄、大动脉炎。儿童高血压患者中，主动脉缩窄是继肾实质病变后的第二位病因。临床上主要伴上肢高血压而下肢低血压、脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢，听诊有明显血管杂音。儿童患者经胸超声心动图即可诊断，成人可行MRI检查或主动脉造影。

7.睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征所致高血压表现为夜间血压升高、晨起血压升高明显，血压节律紊乱，呈非杓型或反杓型，伴随呼吸暂停血压周期性升高，单纯药物治疗效果差。通过询问病史、动态血压监测及多导睡眠呼吸监测可诊断。多导睡眠监测是诊断OSAH的标准手段。

此外，当患者因焦虑/抑郁所致的躯体症状就诊时，由于目前缺乏公认的实验室检查和生物学指标，造成极高的漏诊、误诊。