史 坚，张静波，邢震宇，王保申

目前，我国采用手术治疗的冠心病病人逐年增多，非体外循环冠状动脉旁路移植术(off-pump with on-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)应用得到普及，主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)在冠心病重症病人围术期的应用也呈逐年增多趋势[1]。近年来的研究表明，血糖波动(血糖变异)可以影响血糖控制的效果，从而影响病人预后[2-3]。有研究表明，血糖变异与包括心脏外科术后病人在内的危重症病人死亡率明显相关，而且无论血糖水平高低[4-7]。血糖变异是能独立预测外科危重症病人死亡的预后因子[7-8]。OPCABG技术没有体外循环的操作过程，避免了因为葡萄糖代谢影响、预充液成分、低温促进儿茶酚胺释放以及高氧血症升高血糖等因素造成的高血糖倾向[9]。但是，手术创伤和应激中细胞因子、炎性介质、氧自由基的大量释放，产生抗胰岛素作用，同时也通过促进升糖激素的分泌间接升高血糖[10]。因此，OPCABG术后高血糖的管理和控制仍然极为重要。目前尚没有完全针对OPCABG围术期应用IABP病人进行有关血糖变异性和心脏术后并发症风险关系的临床研究。本研究分析OPCABG围术期应用IABP病人术前血糖水平、术中血糖水平、术后血糖水平及术后血糖变异水平与心脏术后并发症风险的关系，为术后控制血糖水平与血糖波动提供依据，以降低OPCABG术后死亡率和相关并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2019年10月保定市第一中心医院心脏外科收治的OPCABG围术期应用IABP病人117例。所有病人至少有术前24 h、术中开胸后1 h、术后1 h 3个时间点的血糖测定值。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法 所有病人术中采用复合麻醉，气管插管呼吸机辅助呼吸，旁路移植术常规选用左乳内动脉、桡动脉、大隐静脉。病人术后的血糖控制方案常规遵循胸外科医师学会(the society of thoracic surgeons)制订的成人心脏外科血糖管理指南[11]。血糖由NOVA CCX血气分析仪测定。

1.2.2 IABP适应证 ①围术期发生心肌梗死；②心脏挫伤；③内科治疗无效的不稳定型心绞痛；④进展性心肌梗死；⑤围术期对重症病人的支持及保护措施。

1.2.3 资料收集 收集病人术前、术中及术后血糖测定值，计算血糖指标，包括平均血糖(GluAve)、以标准差(SD)描述的血糖变异(GluSD)以及术后血糖变异率[(术后血糖水平-术中血糖水平)/术中血糖水平]，记录术后并发症(术后恶性心律失常、脑血管意外、感染及心力衰竭)发生情况。病人临床结局包括生存和院内死亡。

2 结 果

2.1 术前、术中、术后血糖及血糖平均值按诊断标准11.1 mmol/L分组的院内死亡率和严重心脏并发症发生率比较 117例病人中，男83例，女34例；年龄(61.2±9.6)岁；院内死亡8例，死亡率为6.8%，术后发生心力衰竭40例(34.2%)，术后发生严重心律失常6例(5.1%)。117例病人共计有351个血糖测定值，未出现严重低血糖测定值(<2.5 mmol/L)。术后血糖及平均血糖值≥11.1 mmol/L病人并发症总发生率高于<11.1 mmol/L病人(P<0.05)。详见表1。

表1 术前、术中、术后血糖及血糖平均值按诊断标准11.1 mmol/L分组的院内死亡率和并发症发生率比较 单位：%

2.2 按照血糖变异及术后血糖变异率水平中位数分组的死亡和并发症发生率比较 将病人按照血糖变异及术后血糖变异率的中位数分组，比较组间术后死亡率、严重并发症发生率。血糖变异≥4.2 mmol/L组病人并发症总发生率高于<4.2 mmol/L组病人(61.0%与39.7%，P<0.05)，血糖变异率≥1.32组病人总体并发症发生率高于<1.32组病人(60.3%与40.7%，P<0.05)。详见表2、表3。

表2 按血糖变异中位数分组的院内死亡以及并发症发生率比较 单位：%

表3 按术后血糖变异率中位数分组的院内死亡和并发症发生率比较 单位：%

2.3 Logistic回归分析 为避免各个因素之间可能存在的交互作用，将病人血糖水平变量均纳入Logistic 回归，因变量为并发症，自变量为术前血糖、术中血糖、术后血糖、血糖标准差、术后血糖变异率。Logistic 回归结果显示，术后血糖、术后血糖变异率为影响OPCABG围术期应用IABP病人并发症发生的危险因素(P<0.05)。详见表4。

表4 OPCABG围术期应用IABP病人并发症发生的Logistic 回归分析

3 讨 论

心脏术后高血糖是手术创伤所致应激反应的表现之一。高血糖可增加冠状动脉旁路移植术(CABG)围术期病人死亡率以及手术并发症发生率，已经得到很多研究证实[4-5，7-8，12-13]。已有研究表明，高血糖引发围术期不良后果主要是由于以下原因造成：更高的左心室功能障碍发生率，内膜功能改变，更多的弥漫性冠状动脉病变，纤溶和血小板功能失常和糖利用功能障碍[9，14]。在心脏方面，高血糖水平会加剧心肌再灌注损伤，并且引起冠状动脉内膜功能障碍[15]，继而增加心肌缺血事件发生率[16]。在血糖控制方面，在重症医学领域曾经有巨大影响力的强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy，IIT)，近年来有多项研究表明，对于心脏外科以及接受CABG手术病人都未能体现出明显益处，反而增加了低血糖等危险[17-19]。2009年发表的大型、多中心NICE-SUGAR研究表明，危重病人强化血糖控制会增加死亡和严重低血糖的风险[20]。强化血糖控制和IIT已经明显受到广泛质疑。

血糖变异性是反映血糖波动的指标，表示个体在一定时间内血糖波动的程度，其不依赖于血糖水平而独立存在。最常用的血糖变异水平指标就是血糖水平的标准差。以标准差描述的血糖变异指标是统计学上一种常用的离散指标，是评估血糖变异性的简便参数，与危重症病人的死亡率相关[2，21]。Hermanides等[22]进行了一项针对重症监护室病人的大型回顾性队列研究，除了用标准差表示血糖变异指标，也使用了平均血糖水平随时间的变异指标，这两者都与重症监护室死亡率密切相关，而且不论血糖均值的高低。

本研究对117例OPCABG术后应用IABP病人进行回顾分析，结果显示，术后血糖及平均血糖≥11.1 mmol/L病人术后并发症发生率较<11.1 mmol/L的病人升高。无论是以标准差描述的血糖变异指标还是术后血糖变异率都与术后并发症发生率相关。本研究结果显示，血糖变异≥4.2 mmol/L组病人并发症总发生率高于<4.2 mmol/L组病人(61.0%与39.7%，P<0.05)，血糖变异率≥1.32组病人并发症总发生率高于<1.32组病人(60.3%与40.7%，P<0.05)，提示用血糖变异水平评估OPCABG术后应用IABP病人的预后更有效。和以往多项相关研究类似，本研究提示血糖变异水平尤其术后血糖变异率独立于血糖水平，是OPCABG术后病人并发症发生率升高的独立危险因素，血糖变异水平较高的并发症发生率明显升高。研究表明，由外科、麻醉、护理等各学科人员共同参与配合，控制心脏手术病人围术期血糖稳定，改善了病人预后[13，23]。同时为了安全、有效、平稳控制血糖，连续血糖监测日益受到重视[4]，有关研究还待进一步深入。本研究表明，对于OPCABG围术期应用IABP病人，术后并发症发生率随术后血糖及平均血糖升高显著上升，并且术后并发症发生率随血糖变异及术后血糖变异率的升高显著升高。 血糖水平和血糖变异性是血糖控制的重要方面，术后血糖变异水平可能独立于血糖水平，对OPCABG围术期应用IABP病人预后的影响更大，用其评价预后可能更准确。