李四维，于美丽，高 翔，徐 浩，陈可冀

冠状动脉旁路移植术(CABG)又称冠状动脉搭桥术，是一种血运重建手术，取自身大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，一端连接于主动脉根部，另一端连接于狭窄的冠状动脉远端，以解决病变冠状动脉供血范围心肌缺血问题。作为目前最常用的两种冠状动脉粥样硬化性心脏病手术治疗方案之一，CABG手术为众多的冠心病病人赢得了生机。据世界卫生组织公布的官方数据显示，以冠心病为主的心血管疾病是全球的头号死因[1]。心脏康复是目前冠心病的常规治疗手段之一。康复训练可促进缺血心肌侧支循环的建立，增强心脏功能，提高冠状动脉储备功能和病人的运动能力；一系列的临床试验、综述和荟萃分析已经证实心脏康复可以明显降低心血管疾病的发病率和病死率[2-7]。花费-效益研究亦已证实心脏康复等于甚至优于心肌梗死后的其他治疗措施，如降低胆固醇治疗、溶栓治疗和CABG术等。

我国心脏康复起步较晚，基础薄弱，相关研究更是严重滞后于国际水平，结合我国传统医学特殊优点，提出有中国特色的心脏康复研究理论及观点是快速提升我国在本领域学术研究水平的最佳途径。八段锦作为中医传统的养生功法被历代医家推崇和实践，它以简单易学、方便实用的特点沿用至今。相关研究发现，八段锦对血压、血糖、血脂产生积极的影响，并且与西医单纯运动处方相比，八段锦又兼具调神、调心的特点，可在一定程度上改善睡眠及缓解不良情绪[8-12]。坐式八段锦运动量相对较小，正好适用于病变范围较为广泛、病情较为复杂、严重CABG术后病人的康复锻炼。因此，本研究按照循证医学原则，进行规范的前瞻性、随机、对照的临床研究设计，以期科学评价中医传统功法坐式八段锦干预冠心病CABG术后病人Ⅰ期心脏康复的疗效，发挥中西医结合运动康复“动静结合”的优势，探讨坐式八段锦对冠心病CABG术后病人的康复作用，进而为坐式八段锦应用于冠心病CABG术后病人Ⅰ期心脏康复提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月—2017年5月在中国医学科学院阜外医院住院确诊为冠心病并接受择期CABG术的病人，试验开始后结局指标无更改。

1.2 纳入标准 年龄18～70岁，性别不限；符合CABG手术适应证并已计划进行开胸手术病人；签署知情同意书者。

1.3 排除标准 妊娠期女性；1个月前参加过其他临床药物或临床康复试验；存在除冠心病以外的其他严重影响体力活动的原因；有未控制的心动过速(安静时心率>120次/min)；有未控制的呼吸急促(安静时呼吸频率>30次/min)；有未控制的呼吸衰竭[血氧饱和度(SpO2)≤90%]；有未控制的高血压[运动前评估收缩压>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压>110 mmHg]；有未控制的导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前；有未控制的感染性休克及脓毒血症；重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病、心力衰竭急性期；合并临床医生认为运动可导致恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；病人不愿配合。

1.4 研究方法 将纳入病人使用MATLAB R2016b软件产生的随机数列进行随机化分组，分别分配入试验组及对照组，并采用中心随机系统的方法保证随机分配方案隐匿。

1.4.1 盲法 由于研究干预措施的特点，本研究对治疗者及受试者施盲较为困难，故采取对结局第三方评价方和对统计分析者施盲的方式：实验由统计分析者A产生随机分配序列，由临床操作者B招募受试者，由研究者E根据随机分配序列对受试者分配干预措施。结局测量由临床操作者C实施。治疗及随访完成后，研究者E将所有观测数据交予统计分析者D，按照既定统计分析方案进行数据分析，B、C、D对于分组的情况均不清楚。

1.4.2 试验干预方案 试验组执行常规Ⅰ期心脏康复+坐式八段锦康复训练方案，即在标准化Ⅰ期心脏康复流程基础上，增加坐式八段锦康复运动训练内容。对照组执行常规Ⅰ期心脏康复方案。

对照组与试验组均执行常规的标准化Ⅰ期心脏康复流程，包括：心脏康复宣教、预康复(术前教会病人学会术后呼吸锻炼及运动康复要点)、正式康复[以运动康复七步法为基础的运动康复(见表1)、呼吸锻炼及疼痛、睡眠、心理、戒烟、营养干预]、其他临床基础治疗及合并症治疗。

表1 基础运动康复七步法

试验组应用的坐式八段锦运动训练方案主要叠加在标准化Ⅰ期心脏康复流程的运动康复七步法当中(见表2)[13]，与标准化方案一样，病人一旦脱离急性危险期，病情稳定，即可按照改良运动康复七步法进行活动。术后可以开始被动和/或主动肢体活动，主要活动部位为四肢+核心肌群，活动强度以Borg评分12～13分为宜。运动康复应循序渐进，经历急性期的病人，待病情平稳后，按照改良运动康复七步法进行活动；未经历急性期的病人，根据病人病情，运动从改良运动康复七步法的第3步或第4步起步。

表2 改良运动康复七步法

坐式八段锦功法口诀。①宁神静坐：采用盘膝坐式，正头竖颈，两目平视，松肩虚腋，腰脊正直，两手轻握，置于小腹前的大腿根部。要求静坐3～5 min。②手抱昆仑：牙齿轻叩二三十下，口水增多时即咽下，谓之“吞津”。随后将两手交叉，自身体前方缓缓上起，经头顶上方将两手掌心紧贴在枕骨处，手抱枕骨向前用力，同时枕骨后用力，使后头部肌肉产生一张一弛的运动。如此行十数次呼吸。③指敲玉枕：接上式，以两手掩位双耳，两手的食指相对，贴于两侧的玉枕穴上，随即将食指搭于中指的指背上，然后将食指滑下，以食指的弹力缓缓地叩击玉枕穴，使两耳有咚咚之声。如此指敲玉枕穴十数次。④微摆天柱：头部略低，使头部肌肉保持相对紧张，将头向左右频频转动。如此一左一右地缓缓摆撼天柱穴20次左右。⑤手摩精门：作自然深呼吸数次后，闭息片刻，随后将两手搓热，以双手掌推摩两侧肾俞穴20次左右。⑥左右辘轳：接上式，两手自腰部顺势移向前方，两脚平伸，手指分开，稍作屈曲，双手自胁部向上划弧如车轮形，象摇辘轳那样自后向前做数次运动，随后再按相反的方向由前向后做数次环形运动。⑦托按攀足：接上式，双手十指交叉，掌心向上，双手作上托劲；稍停片刻，翻转掌心朝前，双手作向前按推劲。稍做停顿，即松开交叉的双手，顺热做弯腰攀足的动作，用双手攀两足的涌泉穴，两膝关节不要弯曲。如此锻炼数次。⑧任督慢运：正身端坐，鼓漱吞津，意守丹田，以意导气，假想有气息自中丹田沿任脉下行至会阴穴接督脉沿脊柱上行，至督脉终结处再循任脉下行。

1.5 观察指标 因受住院天数影响，设置本试验治疗疗程为1周。在入院时及Ⅰ期心脏康复治疗结束时对病人进行心肺功能相关评价。病人在CABG术前行6 min步行试验有一定风险，因此，病人在入院时采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级和左室射血分数(LVEF)评价基础心功能、采用第1秒用力呼气容积(FEV1)评价基础肺功能，记录病人性别、身高、体重、年龄、吸烟与否及手术情况。

NYHA心功能分级，Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅱ级：病人有心脏病，以致体力活动轻度受限制，休息时无症状，一般体力活动可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅲ级：病人有心脏病，以致体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；Ⅳ级：病人有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

1.5.1 主要疗效指标 6 min步行试验下的心肺运动检测，重点关注峰值摄氧量(PVO2)。6 min步行试验是评价功能活动能力的客观检查，是适用于评价中重度心脏病病人的功能状态和预后。其采用步行的方式，能够恰当反映日常体力活动能力。本研究6 min步行试验方案按照2002美国胸科协会(ATS)发表的指南[14]执行。

1.5.2 次要疗效指标 6 min步行试验下心肺运动检测的其他测量数据，重点关注最大摄氧量(VO2max)及VO2max检出率、无氧域(AT)及无氧域检出率、二氧化碳通气当量斜率[每分通气量(VE)/二氧化碳输出量(VCO2)]等。病人佩戴遥测心肺运动试验检测设备行6 min步行试验，读取试验过程中实时监测的VO2max，由于部分病人自身身体状况无法达到无氧阈的运动量且无法检出VO2max，对于此情况检测出部分病人的无氧阈以及VO2max，计算无氧阈检出率。无氧阈检出率(%)=无氧阈检出例数/检测总例数×100%；VO2max检出率(%)=VO2max检出例数/检测总例数×100%。记录受试病人VE/VCO2，6 min步行试验距离及6 min无创心排血量值。记录治疗前后超声心动图结果、NYHA心功能分级情况。

1.7 样本量估算 项目样本量估算参数参照林小丽等[8]采用坐式八段锦对冠状动脉搭桥术后病人生存质量的影响研究。采用两样本间均值比较优效性检验的样本量估算公式计算[15]；假阳性误差取5%，Zα=1.64；假阴性误差取10%，Zβ=1.282。从文献[8]中得到的实验结果：康复组西雅图心绞痛量表中治疗满意度为7.1±11.1，对照组治疗满意度为62.5±10.1，因此，μA=67.1，μB=62.5，σA=11.1，σB =10.1。

目前应用坐式八段锦干预冠心病搭桥术后Ⅰ期心脏康复病人的相关研究极少，仅检索到一篇相关文献[8]，且由于该文献中未对本研究的主要疗效指标PVO2进行观测，而仅对冠状动脉搭桥术后病人进行了冠心病中西医结合生存质量量表评价(该院自拟)及西雅图心绞痛量表评价，故采用其结果中相对较为公认并方便计算的西雅图心绞痛量表评分结果进行样本量估算。按公式计算，单组样本量为128例，两组合计256例。

2 结 果

2.1 两组人口学资料及基线资料比较 共纳入符合标准的病人256例，试验组、对照组各128例，最终完成试验的病人为245例(脱落11例)，其中试验组124例(脱落4例，依从性为96.9%)，对照组121例(脱落7例，依从性为94.5%)，两组病人依从性表现良好，其中试验组依从性略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。完成试验的245例病人中，男195例，女50例；有吸烟史164例(其中88例已戒烟)，从来没吸烟81例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。两组均采用左乳内动脉和/或大隐静脉作为桥血管材料，两组搭桥数及桥血管分布比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。两组术前NYHA心功能分级、LVEF、FEV1比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表5。

表3 两组人口学资料比较

表4 两组病人搭桥数及桥血管分布情况(±s) 单位：支

表5 两组术前NYHA心功能分级、LVEF、FEV1比较

2.2 两组出院时主要疗效指标PVO2比较 试验组出院时6 min步行试验下的PVO2为(13.70±4.82)mL/(kg·min)，略大于对照组的(12.55±4.77)mL/(kg·min)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组出院时6 min步行试验下的其他心肺功能指标比较 出院时，试验组6 min步行试验下的步行距离、VO2max、无氧阈及无氧阈检出率等运动心肺检测指标略高于对照组，但VO2max检出率、VE/VCO2略低于对照组。试验组VO2max检出率比对照组减少了2.42%[95%CI(-44.48%，57.38%)]，绝对差为-1.56%[95%CI(-11.99%，8.87%)]，两组比较差异无统计学意义。试验组无氧阈检出率比对照组增加了12.99%[95%CI(6.21%，33.53%)]，绝对差为10.20%[95%CI(2.26%，18.14%)]，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组出院时心肺功能大体无差异，但试验组在进行6 min步行试验时可以检测出无氧阈值比例较高，可以在一定程度上说明试验组病人的心肺功能略优于对照组。详见表6。

表6 两组出院时6 min步行试验下的其他心肺功能指标比较

2.4 两组出院时静息心功能比较 试验组出院时LVEF高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，两组出院时NYHA心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组出院时静息心功能比较

3 讨 论

坐式八段锦强度较小，比较适合应用于手术创伤较大、术后相对较为虚弱的CABG术开胸术后病人的Ⅰ期院内康复。

坐式八段锦具有我国传统医学意义上的平衡阴阳、疏通经络、滑利关节、活血化瘀、强筋壮骨、增强体质的功效，在运动医学方面，坐式八段锦综合了有氧、抗阻、柔韧等运动形式，如“手抱昆仑”一节，前半部分可训练病人下颌关节和咀嚼肌的活动，后半部分则是典型的自体抗阻运动；又如“微摆天柱”及“左右辘轳”两节，应要求病人以尽量缓慢的速度进行，以锻炼相关肌肉的稳定性，可视为配合病人自觉劳累程度的有氧运动康复；而“托按攀足”一节则是最为常见的柔韧性康复训练措施。

按伦理学要求，本研究中对照组仅进行标准化Ⅰ期心脏康复流程，因此，仅能观察坐式八段锦的叠加效应。加之标准化Ⅰ期心脏康复流程已经是较为成熟完备的康复方式，其效用也有大量循证医学证据，对照组病人术后康复状况已经较为良好，试验组优势相对微弱。不过，坐式八段锦主张呼吸锻炼(“吐纳”)与躯体运动相结合、精神活动与躯体活动相匹配，可为病人在短暂的术后恢复关键时期提供情绪支持，以完成综合的康复训练，由于CABG开胸术后Ⅰ期康复时期属于术后早期、手术创伤大、经历过一定时间的术中体外循环支持、切口尚未完全愈合且时常受到创口疼痛的困扰等原因，多数病人常感觉虚弱，对运动有恐惧心理。坐式八段锦训练的“调神宁志”作用在此时可发挥较大作用。

可能是由于有相对积极的情绪影响，病人参与康复的主动性和康复效率更高，因此，虽然仅1周的Ⅰ期康复并未明显使试验组的心肺功能指标(如PVO2等)优于对照组，但仍可观察到试验组无氧阈检出率较对照组高。与对照组相比，尽管试验组在进行6 min步行试验时所测得的VO2max并无明显提升，但该组在6 min步行试验时无氧阈检出率增加，提示坐式八段锦可提升病人心肺耐力。

然而，本试验受限于院内病人的实际住院时长和术后复查时点等客观条件，仅进行了为期1周的Ⅰ期心脏康复。而在理想状态下，Ⅰ期心脏康复应持续2周为宜；同时，心血管疾病作为世界卫生组织(WHO)定义的“四大慢病”之一，需要长期、持续的康复支持。因此，针对坐式八段锦的远期疗效优势，尚需设计康复持续更长、随访时间更久的类似试验以进一步确认。

志谢：本研究受到了国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心脏康复中心全体医护人员，特别是冯雪主任的大力支持与帮助。