张丹丹，杨旭东

（青海大学附属医院，西宁 810001）

0 引言

远程医疗是利用现代通信技术获取患者信息，专家借助通信网络对远距离的患者进行诊断和治疗[1]。国家卫生健康委印发《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（国卫办规划函〔2020〕100号）和《关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》（国卫办医函〔2020〕112号）等文件，推动远程医疗服务持续健康发展，优化医疗资源配置，提高医疗服务能力和水平[2]。青海省地处青藏高原地区，地广人稀，医疗资源分布不均衡，为提高区域卫生资源的利用率，努力构建远程医疗协作网，开展远程会诊、远程教学培训、远程手术示教等服务，促进医联体内部优质医疗资源上下贯通[3]，提高卫生服务可及性。

1 远程医疗服务现状

1.1 政策支持

2020年2月，国家卫生健康委办公厅印发《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，要求发挥远程医疗服务在疫情研判、创新诊疗模式、提升服务效率等方面的作用。国家卫生健康委与国家医保局共同印发《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，为就诊患者提供常见病、慢性病线上复诊服务，并纳入医保基金支付范围。同时青海省医疗保障局印发《关于完善“互联网+”医疗服务收费政策有关事项的通知》（青医保局发〔2019〕159号），明确远程会诊、远程心电监护传输等收费项目，规范远程医疗行为，满足群众就医需求。

1.2 运营模式

某医院是集医疗、教学、科研、急救、康复、预防、保健等功能于一体的大型综合性三级甲等医院，占地面积189.96亩，全院编制床位2 200张，开放床位2 700张。年平均门诊量170余万人次，年平均住院患者6.8万余例次，年平均完成各类手术2.1万余例，覆盖青海、西藏等地的600余万人口。该医院远程医学会诊中心上联58家医疗机构或远程门诊会诊中心，其中北京会诊端含中日友好医院等38家、上海会诊端含复旦大学附属华山医院等17家、湖南会诊端1家（中南大学附属湘雅医院）、陕西会诊端2家（陕西省肿瘤医院与西安市红会医院）；下联医联体基层医疗机构62家，实现了远程对接，构建了省内外上下联通的远程医疗协作网络。同时医联体内医院与医院、医院与科室、科室与科室之间的互联互通，强化了医联体内部协作的及时性。医院远程医疗的开发及运营采取业务外包的管理模式，参与远程医疗的设备购买由政府与医院共同出资，并通过招标确定第三方负责远程医疗服务平台的运营，进行平台建设、远程医疗政策落实和后期运营维护工作。

1.3 平台功能

远程医疗服务平台涉及的业务有远程会诊、远程影像诊断、远程教学、远程手术示教等。需要远程会诊的患者，医联体内基层医疗机构要对其进行评估，并将患者的CT、X射线片和心电图等图像资料和临床医疗文书快速上传至平台。该医院专家借助音、视频服务或App客户端进行远程会诊，基层医生与该医院专家实时交流，明确会诊意见。同时该平台提供远程视频教学功能，包括教学、病例讨论、手术观摩、护理示教等，并定期对基层医生进行在线教学，录制在线教学内容，形成培训知识库。

1.4 申请制度

在申请远程医疗服务时，基层医院通过远程医疗服务平台，依据患者病情和意愿选择申请连接平台上的省外医院和省级医疗机构，选择省内医院可以通过平台自行申请，选择省外医院则需通过与平台运营商协商确定。

2 远程医疗服务成效

（1）牵头起草制订青海省新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）感染防控流程和高原地区危重型新冠肺炎诊治标准，利用远程医疗服务的形式，在医联体单位结合实际使用。

新冠肺炎作为乙类传染病，具有人传人的特性，应采取甲类传染病的防治措施[4]，医护人员根据诊断标准及工作流程，早期发现传染源才能科学诊疗。该医院作为医联体或专科联盟的牵头单位，率先制订了青海省新冠肺炎疫情感染防控工作流程，以新冠肺炎诊疗为主线，包括预检分诊、发热门诊诊疗、隔离留观病区管理、住院患者筛检收住、院前救护车转运、检验标本采集转运等20个关键工作流程，做好第一道疫情防控防线。同时医院新冠肺炎医疗救治专家组成员同省内外专家从诊断标准、呼吸支持、循环监测与支持等方面探讨高原地区重型、危重型新冠肺炎诊治标准[5]，并在医联体单位或省内各级医疗机构结合实际参考使用。

（2）远程医疗服务助力推进全省新冠肺炎工作。

作为青海省影像专科质控中心和青海省省级区域医疗中心影像诊断中心的挂靠单位，该医院院构建了影像远程会诊平台和区域云影像诊断网络系统，该系统已经覆盖6市（州）23所医院和1所社区卫生服务中心，对全省医疗机构进行质控检查，开展远程质控和疑难病例讨论，指导各个医院按照《青海省医疗质量控制标准》进行整改，利用微信平台积极互动，促进质控工作的进行。

远程医疗服务2018年93例，2019年76例，2020年91例，具体内容详见表1。省内会诊以医学影像学、呼吸内科学、传染病学、肾病内科学、心血管内科学为主，省外会诊主要以肿瘤学专业、神经内科学、血液病学为主。远程影像诊断例数逐年递增，2018—2020年第一季度的远程会诊和远程影像诊断例数呈递增趋势，具体内容详见表2。新冠肺炎疫情期间，该医院共完成197例疑难CT影像远程阅片工作，为各地诊疗工作及时提供影像学诊断指导意见。同时格尔木市人民医院提出远程会诊需求，该医院新冠肺炎救治专家组对5例聚集性肺炎进行远程会诊，提出下一步诊断方案与治疗指导意见。

表1 某医院2018—2020年远程医疗服务项目情况表例

表2 某医院2018—2020年第一季度远程医疗服务项目情况表

（3）多种形式加强防控培训，助力对口支援及医联体建设工作。

远程医疗服务平台为偏远地区的基层医务人员提供远程讲座、远程授课以及在线学习等功能。2018年远程教学4次，培训599人次，远程病例讨论21次。2019年远程教学119次，培训2 450人次，其中省内远程教学94次，直播4次，培训1 300人次，录播课程培训90次，培训900人次；省外远程教学25次，培训250人次。2020年远程教学26次，培训3 125人次，其中省内教学培训21次，直播4次，培训1 535人次，录播课程培训17次，培训1 000人次；省外远程教学4次，培训590人次，切实提升了基层医务人员的专业知识技能。

根据国家卫生健康委办公厅印发的《关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》（国卫办基层函〔2020〕177号），要求牵头医院加强基层医疗卫生机构的培训和指导工作，充实基层防控力量。医联体内单位参加新冠肺炎疫情防控工作视频培训会，同时为保障赴武汉医疗队员和省内一线医务人员“零感染”，提高基层医务人员对新冠肺炎的防护意识与诊疗水平，该医院策划录制感控培训视频，参与直播、录播远程课程培训，提供规范化标准化教学资料，并选派院感医师赴海东市第一人民医院等医联体单位对110余名医护人员进行防护用品使用现场培训，不断提高医联体内成员单位的诊断能力和抗感染意识。

3 讨论

3.1 远程医疗服务开展情况

2018—2020年第一季度远程会诊例数依次增长，究其原因有以下几点：（1）每年派出一批专家到基层医院组团式帮扶，提高了基层医院医疗技术水平和服务质量，满足其对远程医疗服务的需求。（2）基层医疗机构传染病、感控和专科护师等方面专业技术人员较少，远程医疗服务可调配医疗资源，补充基层能力短板，加强整体防控能力，故第一季度增长较快。（3）由于各级各类医疗功能定位不够清晰，双向转诊制度难以充分发挥作用[6]，基层医院患者流失现象严重。

远程影像诊断例数于2018—2020年逐年递增，且2019年第一季度涨幅较高，究其原因有以下几点：（1）青海省位于我国青藏高原地区，地广人稀，医疗资源相对缺乏，许多专家奋战在抗疫前线，且医院存在交叉感染风险，远程影像诊断使患者不受时间、空间的限制，减少患者的外出就医频率和受交叉感染的风险，易于切断传播途径，减轻社会疫情防控工作的压力。（2）基层医院专业技术人才匮乏，且基础设施相对薄弱，需要远程影像协助基层医生精准诊断新冠肺炎。（3）远程医疗服务节约患者的时间和金钱，降低患者的间接经济负担（如交通费、陪护费等）。（4）解决了藏区牧民外地就医语言不通的问题，使患者不出远门即可享受专家的医疗服务。

省内远程会诊以医学影像学、呼吸内科学、传染病学、肾病内科学、心血管内科学为主，这说明基层医疗机构学科建设相对薄弱。该医院作为医联体的牵头单位，以大带小，实现优势学科、知名专家、医疗理念等资源的共享，提高优质资源的利用率。省外会诊以肿瘤学专业、神经内科学、血液病学等疑难杂症为主，通过北京远程会诊端等，明确下一步诊疗方案，进而扩大辐射范围。远程医疗服务打破了医疗资源分布不均的时空局限，通过创新服务模式，提高服务效率，降低服务成本，进而提高基层医疗机构的服务能力[7]。但通过前期调研发现，由于受条件限制，部分基层医疗机构无法开展相关检查检验项目，且基础设施相对薄弱，一定程度上影响远程医疗工作的开展。

3.2 远程医疗服务存在的问题

3.2.1 远程教育培训与继续医学教育学分未挂钩

医院肝胆外科、院感科、医学美容中心和肿瘤科等科室分别开展了《包虫病的健康教育》《护理年轻十岁不是梦——常见微整形的治疗手段》《人人都是科学感控践行者》《胃癌的CT筛查》《宫颈癌筛查》等远程教学活动，培训医联体内18家基层医疗机构。依托远程医疗服务为群众提供防疫科普、疫情监控、远程教育、视频录制等系列服务，帮助基层医务人员掌握先进的学术理论，提供规范化、标准化教学资源，进而提高基层医疗机构的服务能力[8]，助力推进分级诊疗及双向转诊工作[9]。同时医院开展远程手术示教，约28万人次参与学习微创手术治疗演示活动。但目前未能与继续医学教育学分挂钩，职称晋升时不予认可，一定程度上影响基层医务人员的学习积极性。

3.2.2 远程医疗服务未建立多学科远程会诊机制

对赴鄂医疗队成员访谈发现，新冠肺炎的远程医疗服务会诊机制包含呼吸内科学、传染病学、重症医学和医学影像学，但会诊机制未涉及到感控医生、传染病专科护士。相关文献报道，公众受访者对新型冠状病毒的害怕情绪高达98.54%[10]，感控医生的培训缓解了医护人员的心理恐慌[11]，在落实新冠肺炎的相关政策和减少感染风险等方面起着重要作用。同时危重症、呼吸、感染性疾病科等专科护师利用远程会诊等方式参与会诊构建多学科的远程会诊机制，便于完善诊疗方案，提高患者的救治水平。

3.2.3 防控等服务项目未纳入医疗保险交付范围

防控项目能减少交叉感染，节约医疗资源，但医疗防护物品的消耗量大，且医院预防感染相关服务项目未列入医疗服务收费项目。同时远程医疗服务明确了不同级别会诊专家的医疗服务费用，体现了医师服务价值与劳动价值，但该项目未纳入医保报销范围，需患者自费。同时尚未将远程医疗服务纳入医保支付范围，一定程度上影响了患者参与的积极性等。

3.2.4 相关管理制度不完善

前期调研发现存在以下问题：（1）医院医疗业务过度饱和，且承担大量的教学科研任务，对开展远程医疗缺乏积极性。（2）基层医疗机构加强信息化建设，但由于建设周期、厂商不同，建设标准不规范，各环节的业务壁垒尚未完全打破等，信息难以交换和共享。（3）目前远程医疗服务存在诊疗流程不够规范、监管标准不统一[12]、信息安全风险增大等倾向，亟须厘清责任，健全管理制度，衔接并做好管理服务。

4 建议

4.1 加强基层医疗机构卫生人力资源建设

青海省卫生资源分布不均衡、护理人力资源总量不足、地理公平性较差[13]，尤其是新冠肺炎疫情的暴发，基层医疗机构对感控医师、呼吸科医师、传染病医师和专科护师需求量较大。尽管青海省实施“免费医学定向生”、组团式对口帮扶青南地区基层医疗机构和医联体内“多点执业”的政策，但仍亟须加强基层医疗机构卫生人力资源建设，具体如下：（1）实施“基层卫生人才队伍建设工程”，优先为深度贫困地区基层医疗机构招聘取得执业医师资格的全科医生，且依托培训项目，提升基层医疗服务质量。（2）柔性引进高层次人才，依托青海省“人才小高地”平台，组织专家深入农牧区实施“包虫病清零”救助活动，通过手术带教提升基层医师的水平。（3）采用“管理干部+技术人才”的选派模式，组团式对口帮扶基层医疗机构。（4）打造医联体内“多点执业”的人才共享模式，创建省、市、县医院之间协同、科室与科室之间协作、医生与患者之间互动的新模式，推动优质医疗资源下沉，为基层打造一支“带不走”的医疗队。同时针对传染病学、医学影像学、呼吸内科学等薄弱学科，强化学科建设，配置新技术、装备新设备、引入新服务，切实提升医疗技术和服务能力，更好地服务基层患者。

4.2 完善远程医疗服务管理制度

因医疗业务压力大、远程医疗服务项目未纳入医保等原因，远程医疗服务的发展受到制约。首先逐步将符合条件的互联网诊疗服务纳入医保支付范围，建立费用分担机制，方便群众就近就医，促进优质医疗资源有效利用。同时健全互联网诊疗收费政策，形成合理的利益分配机制，支持互联网医疗服务可持续发展。尽管青海省人民政府办公厅印发了《关于青海省促进“互联网＋医疗健康”发展的实施意见》，推进“互联网＋”医学教育和科普服务，但亟须涵盖医学教育学分、职称评定、多学科会诊机制、防控服务项目、远程医疗信息监管等内容，完善远程医疗服务管理制度，促进远程医疗的发展。

4.3 规范诊疗方案及检测技术标准

鉴于医联体成员单位技术水平参差不齐，医联体成员单位首先根据各级医疗机构的诊疗条件及水平，制订出通用的线上诊疗方案，实现远程医疗服务线上诊疗水平的同质化。其次统一医学影像、化验检查等检测技术标准，出台统一的建设标准、流程标准[14]，彻底解决医联体成员单位间信息系统不兼容的问题，实现医疗信息互联互通与资源共享[15]。同时加强网络信息安全，严格信息采集发布渠道，确保数据规范使用。

4.4 加大软硬件设备设施投入

远程医疗服务的质量与其承载系统、设备密切相关[16]。但基层医疗机构缺乏必要的设施，无法开展相关检查检验项目。具体建议如下：（1）加大资金支持力度，鼓励公立医院持续推进远程医疗服务。（2）加快宽带网络升级步伐，部署大容量光纤宽带网络，支撑急救车载远程诊疗开展。（3）强化基层医疗机构标准化建设，及时对接医联体内远程医疗服务平台。必须时引入AR远程指导系统[17]，便于有效解决少数民族语言不通的问题。尤其是面对新冠肺炎疫情等突发公共卫生事件，及时传送医疗信息，促进病例诊断工作。

5 结语

远程医疗服务利用远程会诊、远程教育培训、远程手术示教等方式优化了医疗资源配置，将优质医疗资源“下沉”到基层医疗机构，降低患者就医期间的交叉感染风险，减轻防控压力，提升基层医院的医疗服务能力[18]，实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗就医新格局。但存在远程教育培训与继续医学教育学分未挂钩、多学科远程会诊机制未建立、防控等服务项目未纳入医疗保险支付范围等问题，亟须完善诊疗方案及检测技术标准等，促进远程医疗服务的发展。同时以一个医院为样本，未能涉及到全省，是本研究的局限所在。今后将扩大样本范围，补充远程心电监护等指标，宏观构架远程医疗服务指标体系，评价远程医疗服务成效。