向 华，刘学思，杨 利，张和华，魏安海

（陆军军医大学大坪医院医学工程科，重庆 400042）

0 引言

近年来，耗占比一直是医院控费的一项重要指标[1]。但在实际管理中发现，医院总体及各科室耗占比普遍达不到国家规定的低于20%的要求[2]，单纯依靠耗占比评价医院控费情况显然存在明显不足。2018年12月，国家启动疾病诊断相关分组（diagnosisrelated groups，DRG）付费试点工作，基于北京的数据环境已形成适用于我国疾病和手术编码数据环境的中国疾病诊断相关分组（Chinese-DRG，CN-DRG）方案[3]，并在各省市进行广泛试点。DRG是基于临床路径标准化的诊疗分组方式，每个病种在成本核算上的费用相对固定[4]，通过DRG平台判断医用耗材费用使用情况更具真实性和合理性[5]。本文基于重庆市某医院的数据开展研究，分析该医院医用耗材整体使用情况及偏离DRG平台标杆值的程度，以精准分析医用耗材费用管理现状，为医院建设基于医用耗材指标体系的DRG平台提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于重庆市某医院DRG平台中2019年1—12月所有进行手术操作的出院患者的病例资料，共54 484例。科室纳入标准：（1）手术操作人次数排在前10位；（2）实施医院DRG管理；（3）数据缺损值较少，医用耗材记录信息完整、精准。经筛选共36 475例病例资料被纳入分析。以北京市15家综合医院平均数据作为参照标杆值。研究中所涉及的DRG代码和描述详见表1。

表1 DRG代码和描述

1.2 研究方法

运用Excel 2007统计软件对数据进行统计分析，所涉及的各项指标定义如下。

（1）次均耗材费用：耗材费用的算术平均值；

（2）次均总费用：住院总费用的算术平均值；

（3）次均耗材费用差值：次均耗材费用-次均耗材费用标杆值；

（4）次均总费用差值：次均总费用-次均总费用标杆值；

（5）耗占比：耗材费用/住院总费用×100%；

（6）耗材费用标杆比：耗材费用/耗材费用标杆值；

（7）耗材费用贡献度（以下简称“贡献度”）：该DRG平均耗材费用×该DRG人数/医院总耗材费用×100%，即该DRG耗材费用占医院总耗材费用的百分比。

用Excel 2007计算出各科室的耗占比和耗材费用标杆比，再计算各DRG贡献度、耗占比以及耗材费用标杆比。耗占比>20%表示未达到国家要求[6]；耗材费用标杆比>1表示耗材费用高于其标杆值，耗材费用标杆比≤1表示耗材费用不高于其标杆值；贡献度越大表示该DRG耗材费用占医院耗材总费用的百分比越高。通过统计计算，找出耗材使用不合理的科室和DRG，将数据反馈至管理部门，为控费管理部门提供管理依据，进而达到督促相关科室整顿整改的目的。

2 结果

2.1 手术操作人次数排前10位的科室耗材费用情况

2019年期间，医院进行手术操作的出院患者次均总费用为27 591.9元，次均耗材费用为11 937.7元，耗占比为43.3%。手术操作人次数排前10位的科室次均总费用为22 559.3元，次均耗材费用为10 461.3元，耗占比为46.4%。虽然手术操作人次数排前10位科室的次均总费用及次均耗材费用均略低于医院总体水平，但是各科室耗占比高于医院总体耗占比且均远高于20%，说明耗占比无法直接衡量科室控费的好坏，也无法剖析导致耗材费用过高的具体原因。因此采用次均总费用差值、次均耗材费用差值以及耗材费用标杆比3个参数进行比较分析，得到手术操作人次数排前10位科室的耗材费用情况，如图1所示。可以看出，耗材费用控制较好的科室分别是关节四肢外科、泌尿外科、眼科、心血管内科、耳鼻咽喉头颈外科，次均耗材费用均低于其标杆值。耗材费用标杆比＞1的科室有5个，比值由高到低排序分别是：产科、胸外科、消化内科、妇科、肝胆外科。其中胸外科手术难度较大，高值耗材应用较多[7]，耗材费用比较高昂，导致胸外科次均耗材费用超过其标杆值最多，为4 329.66元，而消化内科高值耗材应用较少[8]，总体费用不高，因此消化内科次均耗材费用超过其标杆值较少，为409.34元。结果表明对于耗材费用标杆比＞1的这5个科室，应予以重点关注，找出其可能存在的耗材费用不合理的DRG。

图1 手术操作人次数排前10位科室的耗材费用情况

2.2 医院重点关注的DRG耗材费用情况

对所有DRG（共402个）按贡献度从高到低排序，取前30组DRG计算贡献度总和（占总体的74.33%），做重点分析，30组中有12组耗材费用标杆比>1，按各科室归类DRG排序依次为：OB23、OB25、NC15、HD35、HD33、HC23、LA19、HB15、EB15、EB11、FD59、CB19。其中产科2组、胸外科3组、肝胆外科3组、消化内科1组、妇科1组，另外眼科和泌尿外科各1组。医院重点关注的DRG耗材费用情况详见表2。

表2 医院重点关注的DRG耗材费用情况

这12个DRG主要分布于耗材费用标杆比＞1的5个科室中。这一结果表明，DRG能够更准确地反映出各科室耗材费用存在的具体问题。对于产科：OB23、OB25即剖宫产伴并发症和不伴并发症，2种手术均存在耗材费用较高的问题，主要原因为家庭为了减少产妇痛苦及生育风险，主动要求使用价格高、恢复效果好的耗材和手术方式[9]。对于胸外科：EB11、EB15、FD59即胸部大手术伴重要合并症与伴随病、不伴合并症与伴随病和其他心脏手术3个分组，因其手术中使用钉仓、吻合器等高值耗材较多，导致总费用及耗材费用均较高[10]。对于妇科：NC15即原位癌和非恶性病损（除异位妊娠）子宫手术，不伴合并症与伴随病，此手术存在耗材费用较高的问题，原因为家庭对子宫手术较为重视，女性对伤口外观有着较高要求，多主动要求选用微创手术形式以及进口美容材料[11]。对于肝胆外科：HC23、HD33、HD35即除仅做胆囊切除术以外的胆道手术，伴合并症与伴随病；腹腔镜下胆囊切除术，伴合并症与伴随病和不伴合并症与伴随病，3个分组耗材费用较高，肝胆外科手术中主要使用的止血材料如医用生物蛋白胶和可吸收止血纱布等耗材较多，且进口材料和国产材料费用相差较大可能是耗材费用过高的重要原因[12]。对于消化内科：HB15即胰、肝切除及/或分流手术，不伴合并症与伴随病，该分组耗材费用较高，肝脏、胰脏附近相邻脏器多，管腔走形复杂，手术复杂、难度较大，吻合器等进口耗材使用频繁可能是导致耗材费用较高的主要原因[12]。对于眼科：CB19即玻璃体、视网膜手术，其耗材费用较高的主要原因为手术中所用到的人工晶体等高值耗材较多[13]。2019年，医院使用的人工晶体有爱尔康、阿特森、博士伦、眼力健等多家品牌，相同类型的晶体可选择性价比较高的，可节约医院耗材管理成本。对于泌尿外科：LA19即肾、输尿管及膀胱恶性肿瘤的大手术，其耗材费用较高的主要原因与肝胆外科较为相似[14]。

2.3 耗材费用过高的个别DRG的耗材费用情况

选取耗材费用标杆比＞10的DRG，共15组，分别为：IS25、CV15、IU15、XR15、OZ15、IS23、IS15、OZ13、OS23、DZ15、OU13、OR15、HU15、NZ15、DW11，其耗材费用情况详见表3。由表3中的贡献度可以看出，15组DRG多为医院较少开展的手术，由于手术操作人次数少，指导标准较为模糊，导致耗材费用和总费用均远高于其标杆值。虽然这些分组手术数量少，对医院总体耗材贡献度很小，但是控费管理部门也应予以高度重视，完善流程，杜绝不合理、不规范收费的现象。

表3 耗材费用过高的个别DRG耗材费用情况

3 措施与建议

3.1 利用统一编码实现精细化管理

根据国家综合医疗体制改革的相关要求，全国统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码。统一编码使医用耗材有了全国统一的身份证，保证了从生产到医院使用，出入库、收费各个环节的互联互通，避免多收、错收等现象的发生并约束其规范使用[15-16]。因此，通过使用好医用耗材统一编码这一控制医用耗材成本费用最基本的方式，可实现医用耗材的精细化管理。

3.2 规范医用耗材使用，加强监管

重庆市启动了DRG试点并于2019年12月22日取消耗材加成，耗材将由医院的盈利变为医院的成本，从而使医院倾向于使用性价比高的耗材。DRG平台对费用进行标化处理时，赋予了各项费用相同的权重，但实际上不同专科耗材的成本构成差异较大（如骨科的材料成本一般较高），统一的标准化处理并不科学。医院应当运用DRG工具，通过与标杆数据对比，从常态数据中得出标准，从差异数据中发现问题，来定位费用管理的重点。医院应当逐步建立和完善医用耗材合理使用监管系统，加强医用耗材使用全过程信息监管，监控异常用耗信息，及时通报各专业DRG评价指标，合理引导各科室使用同类产品中性价比较好的产品，且能及时预警处理。同时，应制订临床路径和规范医用耗材的使用条件、种类和数量，加强医生技术的培训，规范医生个性化使用行为。

3.3 加强管理人员的专业知识培训

医用耗材与药品相比，具有其特殊性。医用耗材的技术更新与淘汰非常迅速，行业内竞争激烈，非相关医学领域专业人员难以判断其是否具有真正意义上的更新。在遴选时管理人员应充分听取临床专家的意见与建议，还应掌握国际常用的“医生偏好器械”管控方式，如医院卫生技术评估、DRG追加支付方法和谈判定价等，并梳理和规范耗材品种目录。公立医院管理人员在医用耗材管理方面应着重向临床使用要空间，通过压缩不必要的医用耗材使用量，控制不合理的使用情况，控制医用耗材费用。

4 讨论

DRG平台运行使用以来，也存在一定的问题和局限性：（1）DRG平台自带统计参数过少，对耗材费用的分析不全面，需要后期使用统计软件重新进行统计计算，智能化程度低、时效性差；（2）个别DRG定价不合理，DRG定价需要全国大量医院数据的支持，国家应组织相应部门负责收集并整合数据，调整DRG定价，定期更新调整定价；（3）对于DRG定价较低的疾病，利润较少，医院间可能出现相互推诿患者的不良现象。因此，如何完善DRG平台的自动统计报告功能，更新制订更加合理的DRG费用机制，实现医院、医保、患者间的共赢局面是下一步的主要研究方向。

总的来看，DRG平台能够在医用耗材使用监管中发挥积极作用，DRG的普及是我国医疗行业发展的必然趋势。目前我国医院总体耗材费用较高的现象是普遍存在的，是医疗行业内亟须解决的共性问题。本研究提出了一种医用耗材费用分析的方法，有助于强化医疗行业内的医用耗材监管、优化耗材使用结构、降低耗材使用费用、提升耗材使用安全和效益，为解决医疗行业耗材费用管控难题提供了新的研究方向。