江 燕，杨 薇，许 超

(中山市博爱医院 麻醉科，广东 中山，528400)

乳腺癌为女性恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，严重影响女性生理和心理健康。临床多采用手术治疗，能够有效延长患者生存时间，然而部分患者术后并发症较多，及康复进程较为缓慢，导致预后不佳，因此如何加快乳腺癌患者康复进程和改善预后是临床研究的重要课题[1]。临床上传统护理模式单一，难以满足现代女性乳腺癌术后的康复需求，还可能导致患者预后不佳。加速康复外科(ERAS)是指将围手术期外科、护理和麻醉等学科综合形成的一种创新模式，其基于大量循证医学证据，目的在于促进患者早期活动和进食，加速患者康复进程，降低患者创伤应激，有效缩短住院时间。该护理模式现已用于多种疾病的护理,并取得了良好效果[2]。基于此，本研究考察围手术期内开展ERAS护理对早期乳腺癌患者预后质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2020年8月中山市博爱医院收治的168例早期乳腺癌患者作为研究对象，年龄35～65岁，平均年龄为(48.91±9.48)岁。纳入标准：① 经病理学诊断为乳腺癌[3]；② 美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ级或Ⅱ级[4]；③ 肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱa期[5]；④ 患者知情并同意；⑤ 经医院伦理委员会批准。排除标准：① 严重肝脏和肾脏疾病；② 严重心脑血管疾病；③ 双侧肿瘤；④ 存在麻醉或手术禁忌证；⑤ 凝血功能障碍；⑥ 复发性乳腺癌。随机分为对照组和观察组，各84例。两组间一般资料的比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组患者给予常规护理方法。首先对乳腺癌患者及其家属进行乳腺癌相关知识的健康宣教，术前禁食和禁水，术中常规补液，术后密切关注患者生理体征和引流液等，并行早期康复功能锻炼。

观察组患者给予ERAS护理方法。基于参考文献[6]，并结合中山市博爱医院临床实际工作制订的围手术期早期乳腺癌患者ERAS护理方法，具体内容包括：① 术前ERAS护理：由临床医师、护师联合麻醉医师对患者进行综合评估，耐心回答患者及其家属的疑问，对患者进行心理干预，帮助其缓解焦虑和抑郁情绪。同时由护理人员向患者及其家属进行ERAS护理宣教，介绍其应用于围手术期早期乳腺癌患者的详细流程。为提高患者手术耐受性，提高葡萄糖耐量，于术前2 h口服5%葡萄糖注射液(四川科伦药业股份有限公司，25 g/500 mL)500 mL。② 术中ERAS护理：术中严格做好保温措施，每30分钟测量一次患者体温，冲洗液和补液均预先恒温至37 ℃。铺无菌巾和皮肤消毒时均适当提高手术室温度使其保持在22～25 ℃，保暖采用充气式加温仪，防止由于机体体温过低而导致脱管时间延长。术中补液量控制在1 000 mL以内，过量补液会延长肠麻痹时间和胃肠功能恢复时间。若术中出现低血压则静脉滴注血管收缩剂。③ 术后ERAS护理：尽量减少阿片类药物使用，应给予非甾体类镇痛药物联合硬膜外镇痛，降低术后肠功能紊乱。乳腺创面应用43 ℃温水冲洗。饮食上早期给予流质食物，并逐渐增加摄入量，直至半流质和普通食物。多进食富含维生素和蛋白质的食物,以及新鲜水果，避免过饱饮食，应少食多餐，尽量不要摄入豆类等可导致胀气的食物。麻醉清醒后即可取半坐卧位，枕枕头，指导患者进行床上被动锻炼，如屈腕、伸指或手弹力球等锻炼，让患者紧握弹力球之后松开，往复练习。术后 1～3 d 由护理人员帮助或由自身健侧上肢协助患侧上肢行伸臂和屈肘等锻炼；术后4～7 d指导患者进行洗脸、刷牙和梳头等日常活动；术后1～2周，使用肩关节前后摆臂，并使用患肢做梳头和手指爬墙等常规锻炼。所有锻炼均结合患者具体情况循序渐进，运动时间和强度以患者未感到疲惫为宜。术后2 d即可拔出引流管。

1.3 观察指标

① 术中相关临床指标：术中出血量、术中输液量、麻醉清醒时间和手术时间。② 术后短期预后：术后 24 h 视觉模拟评分(VAS)、下床活动时间和住院时间，其中VAS评分范围为0～10分，分数越高，提示患者的疼痛感越强[7]。③ 术后并发症发生率：皮瓣坏死、皮下积液和患肢水肿。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中相关临床指标比较

两组间术中出血量和手术时间的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。与对照组相比，观察组的术中输液量显著减少，麻醉清醒时间显著缩短(P值均<0.05)。见表2。

表2 两组术中相关临床指标比较

2.2 两组术后短期预后比较

与对照组相比，观察组的术后24 h VAS评分显著降低，下床活动时间和住院时间均显著缩短(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组术后短期预后比较

2.3 两组术后并发症发生率比较

观察组的术后并发症发生率为8.33%(7/84)，对照组的术后并发症发生率为19.05%(16/84)，观察组的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较

3 讨论

乳腺癌是乳腺上皮组织恶性肿瘤，其发病率逐年上升，目前临床上治疗主要以手术为主、放化疗为辅，能够有效延长患者生存期。围手术期的护理质量对于乳腺癌患者的术后恢复至关重要，传统的常规护理模式存在一定缺陷，部分患者术后患侧上肢出现严重并发症，影响患者日常生活质量，导致预后不佳[8]。ERAS护理最早应用于结肠癌外科手术，能够有效降低并发症发生率，缩短患者术后住院时间。ERAS护理主要是通过多学科的综合诊疗方式，从患者的生理、心理和社会等多方面给予干预，以加速患者康复进程。其关键要素主要涉及术前健康宣教、术中标准化镇痛和术后早期运动等，旨在降低手术带来的应激反应，加速患者术后恢复[9]。

术前对乳腺癌患者进行ERAS宣教，能够促使患者积极配合医护人员工作。常规乳腺癌患者术前应禁水8 h。禁食12 h，目的在于防止患者在麻醉状态下出现误吸[10]。乳腺癌患者术前长时间禁食会增加机体消耗，使其处于负氮平衡。本研究实施ERAS护理，术前2 h使用5%葡萄糖注射液以提高患者的耐受性，并有效促进胰岛素合成，缓解胰岛素抵抗，增加葡萄糖耐量，减轻饥饿感，缓解焦虑或不安等情绪。同时避免术中血糖过低，还能够有效提高患者术后舒适度，促进患者术后肛门早期排气。术中若大量使用冲洗液，可导致患者体温降低和血管收缩，而体温降低可能会降低心输出量，引起血小板功能障碍，从而导致心律失常或心肌缺血，影响患者预后。本研究术中严格控制输液量，尽量减少患者皮肤暴露，重视术中保温，对手术室、补液温度和患者体温均采取相应保温措施，其能够加速麻醉药物的代谢作用，从而缩短麻醉清醒时间。本研究结果显示，相比于对照组，观察组的术中输液量显著减少，麻醉清醒时间显著缩短(P值均<0.05)。疼痛管理是ERAS护理中的重要组成部分，乳腺癌患者术后疼痛会加重抑郁和焦虑情绪，降低患者生活质量，是延迟患者出院的独立危险因素。ERAS护理采用药物联合多种镇痛方式，从而提高患者舒适度[11]。本研究结果显示，相比于对照组，观察组的术后24 h VAS评分显著降低，下床活动时间和住院时间均显著缩短(P值均<0.05)。说明ERAS护理可减轻患者疼痛，加快术后恢复，有效地改善患者预后。术中置入引流管主要是为了防止术后出现皮下积液和患肢水肿等并发症，但引流管长时间留置会加大感染风险，甚至出现皮瓣坏死，加重患者疼痛感。一般情况下应在术后2 d进行拔管，术后行早期康复训练，促使患者恢复患侧上肢功能[12]。本研究结果还显示，观察组的术后并发症发生率为8.33%，显著低于对照组的19.05%(P<0.05)，说明ERAS护理能够降低术后并发症发生率。刘莉等[13]采用ERAS护理在乳腺癌围手术期护理中也取得了相同的效果。

综上所述，围手术期内开展ERAS护理能够有效缩短早期乳腺癌患者的康复进程，降低并发症发生率，改善患者预后。