岳瑞雪 胡崇珠 冀雅铭 吴向东

[摘要]本文介绍了一例64岁女性乳腺黏液癌患者的基本情况，包括主诉、查体、辅助检查、诊断及治疗的过程、随访情况等。通过回顾乳腺黏液癌的相关文献，对乳腺黏液癌的定义、分型、临床表现、病理特征、诊断及鉴别诊断、治疗等方面进行复习，同时对乳腺癌前哨淋巴结微转移的相关文献进行复习，进而对第一部分所写病例的诊治过程进行分析和思考。通过复习相关文献，对此例前哨淋巴结微转移单纯型乳腺黏液癌的治疗情况进行分析总结，提高广大医师对此疾病的认识。

[关键词]前哨淋巴结;微转移;乳腺黏液癌;文献复习

[中图分类号] R737.9  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2021）24-0233-04

Sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast： A case report and literature review

YUE  Ruixue1      HU  Chongzhu1      JI  Yaming2      WU  Xiangdong1

1.Department Ⅰ of Breast Surgery， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China;2.Department of Pathology， Baoding No.1 Central Hospital， Hebei， Baoding 071000， China

[Abstract] This paper introduced the basic situation of a 64-year-old female patient with mucinous carcinoma of breast， covering chief complaint， physical examination， auxiliary examination， diagnosis and treatment process， follow-up， etc. The definition， classification， clinical manifestations， pathological features， diagnosis and differential diagnosis， treatment， etc. of mucinous carcinoma of breast were reviewed through a review of the relevant literature on mucinous carcinoma of breast， and the relevant literature on sentinel lymph node micrometastasis in breast cancer was reviewed， and then the diagnosis and treatment process of the case written in the first part was analyzed and considered. Through the review of the relevant literature and the analysis and summary of the treatment of this case of sentinel lymph node micrometastasis simple mucinous carcinoma of breast， the understanding of this disease among doctors could be improved.

[Key words] Sentinel lymph node;Micrometastasis;Mucinous carcinoma of breast;Literature review

乳腺黏液癌是浸润性特殊类型乳腺癌的一种，分为单纯型和混合型，单纯型黏液癌又分为少细胞型和富于细胞型。少细胞型黏液癌较少出现转移，而富于细胞型及混合型黏液癌淋巴结转移相对多见，混合型黏液癌淋巴结转移多为黏液癌之外的其他类型的癌转移[1-2]。单纯型乳腺黏液癌伴淋巴结微转移报道较少，而目前对于前哨淋巴结（sentinel lymph node， SLN）微转移的治疗尚存在争论。主要争论围绕在不进行腋窝淋巴结清扫的情况下是否会影响预后，以及是否所有的淋巴结微转移患者都需要进行全身辅助治疗这两个方面。目前的循证医学证据证实 SLN 微转移是独立的预后指标，有效的全身治疗显著改善了 SLN 微转移患者的无病生存率，针对全乳切除的 SLN 微转移患者能否避免腋窝淋巴结清扫应结合患者年龄、合并疾病、患者意愿、肿瘤生物学行为等综合考虑[3-5]。

1临床资料

患者女性，64岁，因“发现右乳肿物1年”入院。既往体健。患者1年前发现右乳头内侧乳晕区约“杏核”大小肿物，1年以来肿物逐渐增大，就诊我院。查体见右乳头内侧紧邻乳头处可触及一大小约3.0 cm×2.5 cm 肿物，质硬，边界尚清，活动度良好，无明显压痛，与皮肤及胸壁无粘连。左乳未触及肿物，双侧腋下、双侧锁骨上窝未触及肿大淋巴结。查乳腺及腋窝淋巴结超声示：右乳头内侧不均质中低回声，约2.3 cm×2.1 cm，形态欠规整，呈分叶状，边界尚清晰，BI-RADS 分级4C。右侧腋窝多发淋巴结，较大者约1.7 cm×0.5 cm×0.5 cm，形态规整，边界清晰，皮髓质分界清晰。乳腺钼靶示右乳内下象限可见团块状高密度影，边缘不規整、可见浅分叶，大小约2.8 cm×1.9 cm，周围可见低密度水肿带（图1）。胸部 CT 示右乳头内下方肿物，形态尚规整（图2）。右乳肿物穿刺活检病理回报：右乳黏液癌。行右乳房切除及 SLN 活检术。术中冰冻病理回报 SLN 未见癌转移（0/3），术中探查腋窝Ⅰ水平处可触及数枚质硬淋巴结，遂行Ⅰ水平腋窝淋巴结清扫。术后常规病理回报：（右乳）黏液癌（图3）。大体所见：肿物最大径3.0 cm，切面实性、胶冻样、界清。镜下见大量黏液弥散在间质中，形成黏液湖，癌细胞呈团巢状漂浮于黏液湖中，细胞中等大小，核呈圆形、卵圆形，深染，未见典型核分裂象。乳头、皮肤及基底未见癌。SLN 可见癌转移（1/3）（图4），另送检腋窝淋巴结未见癌转移（0/13）。肿瘤免疫组化： ER（95%，强阳性），PR（95%，中强阳性）， CerbB-2（-），Ki-67（热点区域20%）。淋巴结免疫组化： GATA-3（+），CK（+）（图5～6）。根据病理结果，诊断为：右乳黏液癌，pT2N1M0，Ⅱ B 期。术后给予化疗，后续口服来曲唑内分泌治疗，未行放疗。目前内分泌治疗中，随访未见局部复发及脏器转移病灶。

2讨论

乳腺黏液癌是指以产生丰富的细胞外黏液为特征的特殊类型乳腺癌，也称为胶样癌、胶质癌和黏液癌[6]，好发于绝经后女性，占乳腺癌总数的1%～6%[7-8]。Capella 等将其分为单纯型及混合型。单纯型黏液癌镜下多表现为大量的黏液组织中漂浮着癌细胞团，混合型黏液癌表现为除有大量黏液细胞的同时还可见到少量其他浸润性癌的成分，多数为浸润性导管癌。Bussolati等将单纯型乳腺黏液癌分为少细胞型和富于细胞型。乳腺黏液癌腋窝淋巴结转移发生率为12%～14%[9]。乳腺黏液癌因其特殊的生物学行为，预后较好，远期生存率明显高于非特殊类型的乳腺浸润性癌，单纯型预后更好[10]。

乳腺黏液癌无特异性的临床表现，患者多以乳腺肿块就诊。不同病理亚型乳腺黏液癌影像表现特征不同，尤其乳腺增强核磁的影像表现具有一定的特征性，通过影像学表现并结合临床可以提高该疾病的诊断率[11-13]。病理诊断是其诊断及鉴别分型的金标准。其病理特征表现为癌组织内可见大量细胞外黏液，产生黏液的癌细胞小、大小均匀、排列成簇状漂浮在黏液中。乳腺黏液癌主要与黏液囊肿样病变和其他罕见的产生黏液蛋白的癌相鉴别[14]。

手术治疗仍是乳腺黏液癌的主要治疗手段。黏液癌分子分型多为 Luminal 型，术后治疗依据 NCCN 指南推荐，对于淋巴结阴性或淋巴结微转移者，如肿瘤≥3 cm 需给予内分泌治疗，肿瘤<3 cm 可考虑给予内分泌治疗以降低复发风险;对于淋巴结阳性者（≥1枚或宏转移），结合患者年龄、既往身体状况等具体情况可考虑给予化疗及放疗[15]。

SLN 微转移的定义[16]：肿瘤病灶>0.2 mm，但≤2.0 mm，或单张组织切片不连续，或接近连续的细胞簇>200个细胞，通常标记为 pN1mi 或 pN1mi（sn）。目前对于 SLN 微转移乳腺癌的治疗，无论是手术还是后续治疗，还未达成一致共识。有研究认为 SLN 微转移具有独立的临床意义，是判断预后的独立指标，其预后比无淋巴结转移者差;而另外一些研究认为 SLN 微转移缺乏临床指导意义，对局部复发率和预后无明显影响[3-5]。

本例报告术中清扫Ⅰ水平腋窝淋巴结、术后给予化疗、后续内分泌治疗、未行放疗，治疗过程中有值得思考之处：①术中及术后腋窝淋巴结处理是否合理？中国抗癌协会乳腺癌诊治指南及规范[17]中在 SLN 的术中确认与检出一章中提到应用染料法检出 SLN 后，应对腋窝区进行触诊，触诊发现的肿大质硬淋巴结亦应送检。指南中还提到对于 SLN 微转移且仅行全乳切除时，腋窝处理同宏转移患者，即清扫淋巴结获得的预后资料不改变治疗决策、且患者不同意行腋窝淋巴结清扫，腋窝放疗可以替代腋窝淋巴结清扫。此病例术中病理示 SLN 未见癌转移，但术前超声提示多发淋巴结，术中探查腋窝Ⅰ水平处可触及多枚质硬淋巴结，出于對淋巴结跳跃性转移的担忧，故给予清扫第Ⅰ水平腋窝淋巴结。此病例术后常规病理回报 SLN 可见癌转移（1/3），送检腋窝淋巴结未见癌转移（0/13），考虑到黏液癌的肿瘤生物学行为、术后腋窝淋巴结转移情况及患者和家属意愿，充分沟通后未进一步行腋窝淋巴结清扫。虽然有研究证实辅助治疗可显著降低局部复发的风险[18-19]，但是辅助治疗替代腋窝淋巴结清扫是否可行，还需更多的循证医学证据。而对于分化类型较好的黏液癌、全乳切除后 SLN 微转移的老年患者是否与 SLN 宏转移处理方式相同，目前未见到相关的报道，仍有待进一步研究。②病理报告是否规范？AJCC 第8版预后分期规定对于 T2的肿瘤，N1mi 相当于 N1，但考虑到乳腺黏液癌特殊的生物学行为，淋巴结微转移应当给予标注。此病例术后病理结果未明确报告 SLN 为微转移，系作者在整理相关病理资料时并与病理科医生沟通确认后才发现 SLN 为微转移。③特殊类型乳腺癌是否引起足够重视？对于特殊类型乳腺癌，临床相对少见，一定程度上造成对其认识不足。面对淋巴结转移的患者，首先考虑到的是预后较差。但是对于特殊类型乳腺癌，如黏液癌出现了淋巴结转移，还应当考虑黏液癌的具体分型以及转移灶的病理类型。此病例为富于细胞型单纯型乳腺黏液癌，淋巴结转移灶内可见少量癌细胞漂浮于黏液湖中，符合黏液癌淋巴结转移表现。这也提示虽有淋巴结微转移，但是其预后相对较好。对于特殊类型乳腺癌，更加精准详细的术后病理信息，能对患者治疗方案的制订带来更多的帮助。

虽然乳腺黏液癌预后较好，其治疗也相对规范，但对于不同亚型黏液癌的治疗尚缺乏更多研究。希望在大数据时代的背景下，对于不同亚型乳腺黏液癌的研究能更多更细更规范。

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（收稿日期：2021-07-30）