陈湘红

摘要：病案是医院对患者在就医的过程中各项医疗护理工作进行的全面而详细的记录，可以为医疗服务工作的开展和医务人员临床实践提供相应的参照依据，因此病案管理工作具有重要意义。本文重点探究在信息化水平在医疗领域广泛应用的当下，利用电子信息技术将病案转化为电子病案、进行电子病案管理过程中存在的问题，及电子病案管理中的优化和创新措施。

关键词：电子病案;病案管理;医疗机构

【中图分类号】G271 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2021）06-203-02

近年来，随着信息化和互联网技术在医疗领域的广泛应用，电子病案应运而生。与传统病案相比，电子病案具有效率快、质量高、便于查询等优势，所以在各级医疗机构中推行电子病案是必然发展趋势。本文从电子病案的概念和优势出发，重点分析了医院电子病案管理过程中存在的问题和优化措施。

一、电子病历的优点

（一）提高工作效率

电子病历具有便捷的编辑工具和病历模板，有利于提高病历的书写效率，降低医生的文件书写工作复杂性，节约时间用于患者的治疗，真正做到以人为本;医嘱的信息化自动处理也减少护士的转抄工作，将更多时间用于患者[1]。

（二）提高质量效果

一些典型的症状、检查项目和治疗方案存储于系统中，医生可随时调取和查阅，有助于帮助医生选择最佳治疗方案，系统自动处理医嘱也避免了转抄带来的差错。

（三）提高医疗质量

医院管理者可以随时全面了解全院各个科室电子病案，对本院医疗质量进行充分检查、监督和指导。

（四）方便快捷

医生可以随时调出患者过往住院和治疗资料，动态了解患者的病情变化，改变以往通过借阅室了解患者病历信息的情况，也避免造成患者病历遗失或忘记归还的现象。以前到病案室借阅病历的繁锁工作，减少了因工作忙而未及时归还病历或丢失现象。同时，电子病案可通过一种或多种标签组合查询，快速调出医生所需资料，降低查询时间和人力、物力。

二、医院电子病案在病案管理中存在问题

（一）电子病案管理观念落后

与传统纸质病历档案相比较，电子病案是运用数据信息进行记录，需要强调原始数据的真实性。因为电子数据能够随意改写，如果被恶意篡改、删除，也不会留下痕迹，但是会失去原始信息的真实性和保存价值。部分医院在电子病案管理中，意识观念比较落后，比如对电子病案信息化建设欠缺认识，每个科室自行负责电子病案管理，医院档案管理部门只负责管理实物档案、影像档案、会计档案、文书档案等，无法集中进行各个科室的电子病案;还有一种情况是非专业人员负责电子病案管理，对电子数据档案缺乏认知，管理方法和管理观念不能紧随信息化技术发展，从而降低管理的准确性和时效性，也无法通过再开发为医院发展提供信息支持。

（二）归档程序混乱

结合医院的实际情况建立完善的电子病案处管理制度和管控措施，监督电子病案的归档工作，是维护医院电子病案管理工作合理性的必要措施。但是，很多医院在实际管理中存在归档控制度不完善、监督不到位的问题，电子病案收集、归档、分类工作数字化程度较低，不能满足应用要求[3]。同时，部分医院存在电子病案管理归档缺乏统一的分类标准，导致控制效果标准化不够的问题;忽视存档备份，将电子病案信息系统仅存储在计算机硬盘中， 一旦计算机出现故障就会导致档案管理工作的失衡的问题。

（三）管理机制不完善

手工书写病案和电子病案除了录方式不同，还是使用同一套管理机制，这就出现制度不完善的问题。比如病案提交后缺少对再次修改和复制的相关管理制度，也就出现提交后任意修改、复制的情况发生。甚至部分医务人员将病案备份到自己的计算机中，复制后再使用，这种行为都是不合规的。还有的医务人员公开个人密码，供多人使用，也就无法确保电子病案信息的真实性。这些问题都是需要有相关制度来限制和制约的。

（四）管理人员素质较低

电子病案管理对相关管理人员的素质要求较高，需要熟知电子病案管理知识，具备熟练的计算机操作技巧，才能满足实际管理需求。但是，医院普遍存在电子病案管理高素质人才缺失的问题，很多医院使用兼职人员管理电子病案，即使是专职人员也缺少专业化培训，这就导致了管理流程不合理、管理效果不符合实际需求的问题。还有很多医生责任心不强，按照上一个病例模板修改，有时候妇科病的病历写成生孩子，这样也容易引起纠纷。

（五）存在安全隐患

尽管电子病案的应用提高了使用的便捷性，但也存在一定安全隐患，如果使用者安全意识不足，就容易在电子病案传送、管理、使用、存储等环节埋下隐患。比如：电子病案信息修改后不会有手写签字，不容易确认操作这身份信息，将降低数据的可靠性、安全性，无法保障电子病案的真实性;当出现医患问题时，无法成为有力证据，降低电子病案的法律效力。

三、医院电子病案管理的优化措施

促进医院病案管理信息化工作的全面进步，就需要在电子病案管理工作开展的过程中，建立完善的管控框架和机制，保证具体操作流程管理具有可操作性，且与机制框架相匹配，才能有效发挥医院电子病案应用优势和的价值。

（一）优化管理意识

医院电子病案管理对医疗管理现代化和信息化工作的全面开展具有重要意义，不仅关系到医疗行业的发展，还关系到具体的医疗方式和医疗过程的科学性和合理性。要想实现管理现代化和信息化，就要对电子病案管理工作予以高度关注，从思想认知层面提高管理效果。通过医院内部宣传平台宣传和管理电子病案管理的重要性、管理制度和工作流程，有效提升医院内部对电子病案管理重要性的认知程度。

（二）制定严格的归档制度

归档的电子病案需要是最终版本，内容和纸质病案内容具有一致性，以確保病案的真实性和完整性。如果是短时间内不能定性的疑难杂症，则作为特殊情况制定相应的特殊规定。另外，在管理中还要有严格的保护制度，分开管理复制版和原版电子病案，其中复制版调整到只读状态，由专门人员管理，避免被人随意修改。

（三）完善管理机制

在医院电子病案管理工作中，要积极建立体系化系统化的调整机制，尤其是避免近期病案的重复性调整。为了提升医院电子病案管理的实效性，可以针对近期出院的患者设置顶文档，或临时性病案存放文档，便于对相关数据和病案内容进行集中校对处理，保证操作的有效性， 避免后续重复工作。第一，为了提高电子病案管理的完整性和连续性，避免信息丢失问题，需要按照月度将住院号连续发放到各个科室，保证信息收集和信息处理效率得以优化[8]。第二，对出院人流较多的时间段，医院需要对各个科室截取号段进行管理，减少分散住院號造成的工作难度，保证号段结束后进行统一保存，提高电子病案收集工作和保护工作水平，切实提升电子病案管理水平和管控效果。该处理机制还有利于及时收集即将出院的患者的病例，提高医院电子病案管理工作的完整性。第三，医院建立健全医院电子病案管理工作的连续性，可以结合实际需求和管理要点，通过各个科室要自行发放住院号实现。一些转科或者是跨科室治疗的患者需要特别注意，他们的住院号不属于本科室号段，为了提升电子病案管理的实效性，可以结合医院的实际情况利用双号制实现，有利于维护收集存放电子病案管理的基本水平，为后续监督管理效果的优化打下基础[9]。

（四）提升管理人员综合素质

医院需要加强对电子病案管理人员的综合素质的指导和管理，通过培训和教育工作提高其综合水平，是从根本上提高医院电子病案管理的基本水平的基本要求。从根本上提升电子病案管理人员的素养，是医院电子病案管理质量提升和效率优化的有利保障，才能建立完整的指导思想和管理框架体系。尤其是，医院管理人员传统的思想理念需要转变，医院电子病案管理方式需要优化，医院电子病案管理效率需要提升，并借助计算机技术使资源化管理的综合水平有所提高[6]。第一，开展教育培训工作，加强医院电子病案管理人员的专业化培训和继续教育，提升其档案管理专业知识水平和计算机技术，保证其能通过计算机完成电子病案的管理和信息分类，提升医院电子病案管理效率。第二，建立健全考核机制，通过绩效考核和奖惩机制围绕培训内容进行集中考核，提高相关人员的学习积极性，制造良好的竞争氛围，提升电子病案管控工作的效率，也为后续优化管理质量打下坚实基础[7]。第三，加强同业交流和信息共享，除了培训讲座外，组织不同医院电子病案管理人员之间进行业务交流和信息共享，也是医院提升电子病案管理人员的综合水平的必要途径。通过培训、交流和考核建立良好的学习体系，能够优化电子病案管理人员素养，提升教育工作的整体效果。

（五）提高电子病案的安全性

在电子病案更改、输出、输入过程中都要保证信息的安全性，可以从三个方面展开，首先是使用授权，也就是限定使用者的使用范围;其次是身份确定，也就是确认操作的注册身份;最后是应负责任，也就是使用者在接触电子病案后需要付出的职责。此外，电子管理系统中还要定期对数据做备份和存储，避免数据丢失。

结束语

随着信息化建设在医疗领域的持续推进，医院信息系统建设效果开始显现出来，电子病案是医院信息化建设的核心之一，实施完全电子病案成为大势所趋。 但是，在电子病案管理中存在程序混乱、机制滞后、模式落后、人员素质确实等问题，在我国逐渐完成建立居民健康档案的大背景下，电子病案也将获得跨越式增长，这就要求医院不断优化电子病案管理意识、提升管理人员综合素质、完善调整机制、优化病案首页质量水平，做好迎接全民病案大数据时代的准备。

参考文献：

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[3]蔡秋媛. 浅谈医院精细化管理下的电子病案信息[J]. 中国医疗器械信息， 2019， 025（020）：173，176.

[4]吴文健， 孙晖， 季国忠. 电子病历书写时限存在问题及改进[J]. 中国病案， 2020， 021（001）：9-11.

[5]邱海英. 电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及对策探讨[J]. 信息周刊， 2019， 000（052）：P.1-1.

[6]李巍， 付凌雨. 信息化病案管理在医疗建设中的问题及对策[J]. 中国病案， 2020， v.21（04）：9-11+118.

[7]苏仁娜， 仲金枝. 电子病历系统对病案管理的促进作用探讨[J]. 世界最新医学信息文摘， 2019， 019（053）：229.

[8]吴迁， 吴志高. 医院病案信息管理中存在的问题及对策分析[J]. 首都食品与医药， 2019， 000（011）：P.69-69.

[9]郭慧玲，温星来. 探讨电子病案归档系统在病案管理工作中的应用[J]. 中国病案， 2020， v.21（10）：9-11.

[10]石晓璐. 探析电子病历档案管理中存在的安全风险及防范方法[J]. 健康大视野， 2019， 000（022）：284-284.