蒋李平，邹 聪，何云武

(南华大学附属第二医院疼痛科，湖南 衡阳 421001)

带状疱疹性疼痛是疼痛科常见疾病，包括急性期疼痛、亚急性期疼痛及带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)。具有自发痛、痛觉过敏、感觉异常等神经病理性疼痛特点。常表现为电击样、烧灼样、针刺样等疼痛。并且发病率随年龄增加而上升，同时患带状疱疹后神经痛的几率也随年龄的增加而增加，70岁以上者患PHN的概率可达75%[1]。PHN可严重影响老年患者的生活质量。约50%～60%的带状疱疹见于胸背部。目前治疗方法主要有药物治疗、神经阻滞、神经调控等手段[2]。药物治疗为治疗的基础，常与其他治疗手段联合运用。神经阻滞技术具有简单、易行、安全、有效及副作用少等特点，被临床广泛使用。主要包括硬膜外腔神经阻滞、肋间神经阻滞及椎旁神经阻滞(paravertebral block,PVB)等。椎旁神经阻滞是最常用和有效的，被患者广泛接受的治疗手段之一。竖脊肌平面阻滞(erector spinae block,ESB)是一项全新的神经阻滞技术，在相关研究中其对治疗带状疱疹后神经痛也取得了显著治疗[3]。因此，本研究回顾性分析超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹疼痛的临床疗效及不良反应等方面，旨在为优化临床镇痛技术方案提供循证依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，查阅2017年8月～2019年8月南华大学附属第二医院疼痛科住院资料。依据选入和排除标准，共选入125例患者的住院资料，根据干预措施的不同分为椎旁神经阻滞组52例、竖脊肌平面阻滞组48例、对照组(未接受区域神经阻滞治疗25例)。

选入标准：①住院资料完整；②出院诊断为胸腰段带状疱疹急性期疼痛或带状疱疹亚急性疼痛或带状疱疹后神经痛；③无重大心、脑、肺、肝、肾等疾病及代谢性疾病；④均规律药物治疗；⑤区域神经阻滞治疗措施中仅采用超声引导下椎旁神经阻滞或超声引导下竖脊肌平面阻滞或未接受任何区域神经阻滞的病例；⑥均未接受其他微创治疗，如脉冲射频、脊髓电刺激等神经调控治疗。

排除标准：①住院资料不完整；②未按疗程接受药物治疗；③未达出院标准自行出院的病例；④存在医疗纠纷病例；⑤住院期间接受多种区域神经阻滞联合治疗；⑥使用大剂量阿片类药物镇痛或阿片类药物耐受成瘾的病例；⑦既往有吸毒、艾滋病等病史的病例。

1.2治疗方案：各组均予以药物治疗：塞来昔布0.2 g 2次/d+加巴喷丁0.3 g 3次/d+甲钴胺分散片0.5 mg 3次/d+阿普唑仑片0.4 mg，1次/晚+膦甲酸钠氯化钠注射液3.0 g 250 ml，1次/d(抗病毒治疗，仅限带状疱疹急性期与亚急性期连续使用7～10 d)。对照组仅使用药物治疗；椎旁神经阻滞组采用药物治疗联合超声引导下椎旁神经阻滞治疗方案；竖脊肌平面阻滞组采用药物治疗联合超声引导下竖脊肌平面阻滞治疗方案。椎旁神经阻滞组和竖脊肌平面阻滞组患者均在入院后第2～3天开始实施区域神经阻滞治疗。超声引导下椎旁神经阻滞：依据皮疹、色素沉着及疼痛区域等定位受累脊神经。将定位的脊神经走行的椎旁间隙作为穿刺目标点。采用超声长轴切面从G开始往下依次定位至受累神经相应椎体横突，明确横突位置后，旋转超声探头成短轴切面确定横突表面。再将超声探头缓慢移向尾端，至横突消失，显露相应椎旁间隙。采用平面内进针法，从外侧向内侧进针。当针尖到达椎旁间隙时，回抽无血后，予以注射0.2%罗哌卡因5～10 ml(内含VitB120.25 mg 1 ml,地塞米松5 mg 1 ml)。超声下可见椎旁间隙呈液性暗区并胸膜被下压，退针、消毒、辅料覆盖。

超声引导下竖脊肌平面阻滞：同样根据皮疹、疼痛区域等定位相应受累神经，如定位为胸背部带状疱疹，竖脊肌平面阻滞穿刺目标点设为同侧T5横突表面；若定位为胸腹部带状疱疹，则穿刺目标点设为同侧T7横突表面。采用超声长轴切面从颈7椎体开始往下依次定位T5或T7椎体横突，明确横突位置后，旋转超声探头成短轴切面确定横突表面。采用平面内进针法，从外侧向内侧进针。当针尖到达横突表面时，回抽无血后，予以注射0.2%罗哌卡因15～20 ml(内含Vit B120.25 mg 1 ml,地塞米松5 mg 1 ml)。超声下可见横突表面被液性暗区包绕，退针、消毒、辅料覆盖。

1.3指标检测

1.3.1疼痛评分：收集入院时，入院后第3天、第7天、第14天及出院时视觉模拟评分量表(visual analog scale，VAS)的评分结果。0分为无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。

1.3.2睡眠质量评分：收集入院时和出院时睡眠质量评分结果。0分为睡眠正常，4分为彻夜难眠。

1.3.3不良反应：收集病例资料中记录的不良反应发生事件。

1.3.4其他指标：记录住院天数和接受区域神经阻滞次数。

2 结果

2.1选入病例基本情况：比较三组患者的年龄、性别、BMI指数及疾病分期，组间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 入病例基本情况[例(%)]

2.2疼痛评分情况：三组患者入院时的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，各组患者入院治疗后第3天、第7天、第14天及出院时的VAS评分均显著性降低；其中椎旁神经阻滞组和竖脊肌平面阻滞组的VAS评分较对照组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)；但竖脊肌平面阻滞组与椎旁神经阻滞组间的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同方案治疗中VAS评分变化

2.3睡眠质量评分情况：三组患者入院时睡眠质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过系列治疗后，三组患者出院时睡眠质量改善，睡眠质量评分较入院时均显著性降低；其中椎旁神经阻滞组和竖脊肌平面阻滞组较对照组的睡眠质量评分降低更多，差异具有统计学意义(P<0.05)；但两种阻滞治疗方式间的睡眠质量评分无统计学意义。见表3。

表3 不同方案睡眠质量评分情况分)

2.4不良反应比较：治疗过程中，对照组患者有4例出现头晕,2例嗜睡，椎旁神经阻滞组出现3例头晕，1例嗜睡，1例气胸，竖脊肌平面阻滞组出现3例头晕。三组均无呕吐、穿刺点感染等不良反应，经统计学比较，各组间不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 不同方案不良反应情况(例)

2.5其他指标比较： 比较三组患者的住院天数，发现椎旁神经阻滞组和竖脊肌平面阻滞组较对照组少，差异具有统计学意义(P<0.05)；但竖脊肌平面阻滞组与椎旁神经阻滞组患者的住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。竖脊肌平面阻滞组接受区域神经阻滞次数大于椎旁神经阻滞组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 不同方案其他指标比较情况

3 讨论

根据专家共识可知，在控制带状疱疹性疼痛中，除了镇痛药物的应用，神经阻滞也是有效控制疼痛的策略[2]。神经阻滞具有简单、易行、有效、廉价等特点，被临床上广泛应用和开展，同时各种神经阻滞被发现和运用。超声引导下椎旁神经阻滞和超声引导下竖脊肌平面阻滞是近年用于带状疱疹性疼痛治疗手段的新秀[4]。椎旁神经组是一项古老的技术，主要是将局部麻醉药物注入相应节段的椎旁间隙内，而完成对相应的椎旁脊神经和其分支以及交感干阻滞作用[5]。尽管技术古老，但近年用于带状疱疹性疼痛镇痛效果显著。竖脊肌平面阻滞是2016年Forero等发现的一种神经阻滞方法[6]。研究发现在竖脊肌深面的胸5椎体横突表面上，注射局部麻醉药物可阻滞同侧颈7至胸9的脊神经支配区域。其主要通过筋膜扩散对筋膜内行走的神经产生阻滞作用[7]。神经阻滞方式可将局部麻醉药物、糖皮质激素药物及营养神经药物等直接作用于受累神经上，达到打断痛觉信号传导、促进受损神经修复和降低炎性因子刺激等目的,从而缓解带状疱疹性疼痛[8-9]。这两种神经阻滞方式，在操作、阻滞区域及穿刺目标点上有异，各具有其代表性。

3.1疼痛评分及睡眠治疗评分疗效：治疗后三组患者VAS评分和睡眠质量评分均较入院时降低，说明三种治疗方式均能显著减缓疼痛和改善睡眠质量。其中椎旁神经阻滞组和竖脊肌平面阻滞组VAS评分显著低于对照组，该结果表明，在药物治疗基础上，结合阻滞治疗对疼痛的控制效果更佳。与刘智慧等报道超声引导下椎旁神经阻滞对带状疱疹后神经痛治疗效果优于对照组结果[10]一致；与项余华等报道超声引导下竖脊肌平面阻滞优于对照组的结果[3]一致。但竖脊肌平面阻滞组与椎旁神经阻滞组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与郭荣鑫等研究超声引导下竖脊肌平面阻滞与胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜术后镇痛比较中，得出超声引导下竖脊肌平面阻滞提供术后镇痛与椎旁神经阻滞相比镇痛效果较弱的结果[11]不一致。可能与研究对象及实施神经阻滞的次数等因素有关。目前对超声引导下竖脊肌平面阻滞与椎旁神经阻滞治疗带状疱疹疼痛的随机对照试验极少，还需深入研究探讨。

3.2不良反应：比较椎旁神经阻滞组、竖脊肌平面阻滞组及对照组的头晕、嗜睡等不良反应，差异均无统计学意义，表明超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞的实施，总体上并未增加不良反应的发生。可以认为超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞是一项相对安全的技术。而且在超声引导直视下能有效减少解剖定位下穿刺带来的风险[8,12]。但在本研究中，超声引导下椎旁神经阻滞组发生1例气胸。这也提示在超声引导下进行椎旁神经阻滞穿刺目标点时，操作要注意准确定位，避免发生气胸[5]。

3.3其他指标比较：通过对三组住院时间天数比较，发现椎旁神经阻滞组与竖脊肌平面阻滞组相比对照组住院天数短。而椎旁神经阻滞组与竖脊肌平面阻滞组比较没有明显差异。表明超声引导下椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞均能迅速控制疼痛，减少疼痛中枢或外周敏化发生的可能[13]。根据比较接受区域神经阻滞次数发现，超声引导下椎旁神经阻滞组比竖脊肌平面阻滞组接受治疗次数明显较少。这可能与其镇痛效能有关。椎旁神经阻滞与竖脊肌平面阻滞相比，椎旁神经阻滞能阻滞同侧交感干，产生抑制交感兴奋作用，对控制疼痛起到一定作用[5,9,14]。从接受区域神经阻滞次数来看，超声引导下椎旁神经阻滞组优于竖脊肌平面阻滞组。

综上所述，采用超声引导下椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞治疗带状疱疹性疼痛均能获得显著镇痛效果，同时减少穿刺带来的风险，是安全、有效的治疗手段。在接受区域神经阻滞次数方面，超声引导下椎旁神经阻滞治疗优于竖脊肌平面阻滞组。本研究不足之处：①本研究为病例回顾性研究，受多种未知因素干扰，需大量临床随机对照试验反复验证；②本研究周期较短，缺乏长时间的随访结果；③本研究中仅在粗略的时间节点进行了疼痛评分及睡眠质量评分，需更加细化时间节点。