陈菊萍，秦丽娜，韩漾，缪虹，毛成洁

原发性震颤(ET)和帕金森病(PD)是老年人最常见的两种运动障碍性疾病。前瞻性调查[1]显示，ET患者的PD发生风险较正常人群高4倍，提示ET和PD存在某种联系。ET和PD具有某些共同的运动症状及非运动症状[2-3]。其中，1/5的ET患者存在静止性震颤[4]，PD患者的姿势性震颤与静止性震颤可以同时存在，因此ET和震颤型PD常难以区分[5]。研究[6-7]显示，黑质MRI、心脏间碘苄基胍(MIBG)扫描可以提高ET和震颤型PD的早期诊断率，但临床上还需要更简单的检查方法。研究表明，与正常人群相比，PD患者的心率变异性(HRV)显著降低[8-10]，且HRV可以预测老年PD患者的病情发展[11]。有研究[12]显示，ET患者的HRV与正常人群无显著差异。动态ECG是一种简单且非侵入性方法，可以确定HRV，常用于研究心脏自主神经功能的变化[13]。本研究采用动态ECG检测ET患者和震颤型PD患者的HRV，探讨HRV对两种疾病的鉴别诊断价值。

1 对象与方法

1.1 对象 (1)早期震颤型PD组：选取2017年1月至2019年6月在本院PD专病门诊就诊及住院的早期震颤型PD患者30例，Hoehn-Yahr(H-Y)分期均3级以下，符合《中国帕金森病的诊断标准(2016版)》的原发性PD诊断标准[14]，且肢体存在中等幅度以上的静止性震颤[统一帕金森病评定量表(UPDRS)Ⅲ评分中震颤评分≥4分，且至少其中一个肢体震颤评分≥2分]，未服用任何抗震颤药物或引起震颤的可能性药物。男16例，女14例；年龄60～80岁，平均(65.5±8.3)岁；病程2～61个月，平均(27.8±12.6)个月。(2)ET组：系在本院PD专病门诊就诊及住院的ET患者26例，均符合华盛顿Heights-Inwood的ET诊断标准[15]：①至少一侧手臂存在+2级姿势性震颤(头部震颤可同时存在，但不纳入诊断标准)。②至少4个动作(倒水、喝水、用调羹喝水、写字、指鼻运动和画螺旋圈)存在+2级震颤或者1个动作存在+2级震颤及第2个动作存在+3级震颤。③如果检查发现震颤存在于优势手，那么至少有一项日常活动(用餐、喝水、洗漱、写字等)受到干扰；如果检查发现震颤不存在于优势手，那么这条标准是不相关的。④排除生活完全不能自理的患者。男15例，女11例；年龄60～78岁，平均(64.4±12.2)岁；病程12～72个月，平均(32.4±15.2)个月。(3)健康对照组：系同期性别年龄与病例组相匹配的、符合中国健康老年人标准的老年人23名，并排除患有可能导致震颤的疾病者。男12名，女11名；年龄60～76岁，平均(64.3±9.2)岁。三组共同排除标准：(1)糖尿病或精神性疾病；(2)有心脏疾病史或胸部X线/ECG异常；(3)有严重心、肝、肾、神经系统疾病史，服用抗心律失常药物及影响自主神经功能的药物(β受体阻滞剂、抗胆碱能药、多巴胺能药物或甲状腺素药物)。本研究经过常熟市中医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料的收集 于入院后收集入组者的一般临床资料，包括年龄、性别、病程、受教育年限、血压、体重指数、既往史、用药史及实验室检查结果(三酰甘油、空腹血糖、Hb水平)。采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)(24项版本)评定患者的抑郁程度，MMSE评定患者的认知功能。

1.2.2 HRV的检测 于入院后采用国产12导联CB-1304-C动态心电血压记录仪对患者进行24 h心电监测。所有参与者于检查前卧床休息，禁止吸烟、喝酒、吃含咖啡因的食物及剧烈运动，可以服用常规药物。由计算机专用软件算出全程NN间期的标准差(SDNN)、相邻NN之差的均方根(RMSSD)等HRV时域指标及高频功率(HF)(0.15～0.40 Hz)、低频功率(LF)(0.04～0.15 Hz)等频域指标。手动检查ECG记录中的技术和生理伪影，剔除异位心律等心电干扰信号后，借助计算机系统计算HRV指标。

2 结 果

2.1 早期震颤型PD组、ET组及健康对照组患者一般临床资料的比较 见表1。早期震颤型PD组、ET组及健康对照组两两比较，一般临床资料差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 早期震颤型PD组、ET组及健康对照组患者一般临床资料的比较[x±s,例(%)]组别例数年龄(岁)发病年龄(岁)病程(月)受教育年限(年)体重指数(kg/m2)HAMD(分)MMSE(分)早期震颤型PD组3065.5±8.360.3±5.427.8±12.69.2±4.324.3±3.213.4±7.326.7±3.9ET组2664.4±12.256.7±8.432.4±15.29.3±4.123.1±2.812.3±6.427.5±3.1健康对照组2364.3±9.2--9.2±3.424.5±3.18.2±5.327.6±2.4组别例数使用催眠药物使用钙离子通道阻滞剂使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ抑制剂收缩压(mmHg)三酰甘油(mg/dl)空腹血糖(mg/dl)Hb(g/L)早期震颤型PD组302(6.7)3(10.0)3(10.0)124±7.41.3±0.35.2±0.411.1±0.3ET组262(7.7)2(7.7)3(11.5)125±8.21.4±0.35.4±0.611.5±0.5健康对照组231(4.3)2(8.7)2(8.7)128±12.31.3±0.45.3±0.511.3±0.6 注:1 mmHg=0.133 kPa

2.2 ET组、早期震颤型PD组与健康对照组HRV的比较 见表2。与健康对照组比较，早期震颤型PD组SDNN、RMSSD、LF和HF显著降低(均P<0.01)，LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)；ET组RMSSD显著降低(P<0.05)，SDNN、LF、HF和LF/HF差异无统计学意义(均P>0.05)。与早期震颤型PD组比较，ET组SDNN、LF和HF均显著升高(均

表2 早期震颤型PD组、ET组与健康对照组HRV的比较(x±s)组别例数SDNN(ms)RMSSD(ms)LF(Hz)HF(Hz)LF/HF早期震颤型PD组3089.6±19.4**31.7±6.5**52.8±12.0**40.4±11.3**1.3±0.5ET组26111.3±20.1▲33.2±6.8*62.2±12.6▲44.7±16.6▲1.4±0.4健康对照组23115.7±28.237.9±8.166.8±15.146.1±14.21.4±0.2 注:与健康对照组比较*P<0.05,**P<0.01;与早期震颤型PD组比较▲P<0.01

P<0.01)，RMSSD、LF/HF差异无统计学意义(均P>0.05)。

3 讨 论

尽管震颤型PD和ET的发病机理不同，但其临床特征相似。早期震颤型PD患者通常对左旋多巴的治疗反应较差，并且某些具有明确PD征象患者的18F-多巴胺PET扫描正常，而有单独静息或动作震颤的患者纹状体多巴胺转运蛋白摄取持续异常[16]。因此，早期震颤型PD常被误诊为ET。临床上急需一种简单的能够区分两种疾病的诊断工具。既往研究[17]证实，PD患者存在自主神经功能障碍。心血管系统症状是自主神经功能障碍的表现形式之一，而HRV可以通过逐次心跳周期差异变化反映心血管自主神经调节功能，主要参数包括时域分析(SDNN、RMSSD)和频域分析(HF、LF)。本研究通过对ET及早期震颤型PD患者进行动态ECG检查，分析HRV相关指标——SDNN(代表交感神经调节)、RMSSD(代表副交感神经调节)、HF(代表副交感神经调节)、LF(代表副交感神经和交感神经综合调节)和LF/HF(代表交感神经调节)，以期寻找可早期鉴别诊断两种疾病的方法。

有充分证据[9]表明，心脏自主神经功能障碍是PD患者的早期变化指标，其中HRV可以早期预测老年人的PD[11]。最新研究[9-10]发现，PD患者的HRV比正常对照组更严重，但该研究纳入的PD患者多为疾病进展期(病程>3年)，正在服药，并且未对PD进一步分型。本研究结果显示，早期震颤型PD组的SDNN、RMSSD、LF和HF均显著低于健康对照组，与上述研究结果基本一致。本研究发现，与健康对照组比较，ET组RMSSD显著降低(P<0.05)，SDNN、LF、HF和LF/HF差异无统计学意义(均P>0.05)。有研究[12]显示，未经药物治疗的ET患者和正常对照者的HRV频域没有差异。虽然该研究使用的方法(24 h ECG记录和录音分析同步分析)与本研究不同，但结果与本研究一致。

本研究比较了早期震颤型PD患者和ET患者HRV的差异后发现，与早期震颤型PD组比较，ET组SDNN、LF和HF均显著升高(均P<0.01)，RMSSD、LF/HF差异无统计学意义(均P>0.05)。RMSSD反映HRV的副交感参数[13]，本研究结果与既往研究[18-19]提示的PD或RBD副交感神经功能障碍较交感神经功能障碍出现更晚的结果是一致。本研究显示，无论反映交感神经活性的SDNN和LF，还是反映迷走神经张力的HF，早期震颤型PD患者均显著低于ET患者及健康对照组，而ET组与健康对照组之间的差异无统计学意义，提示震颤型PD患者存在交感和迷走神经的双重损害，也提示HRV可能有助于区分震颤型PD及ET。

综上所述，早期震颤型PD患者HRV降低，而ET患者HRV无明显降低，故HRV对鉴别ET和早期震颤型PD有潜在价值。但实际临床中可能有许多混杂因素(年龄、性别、伴随用药和心血管危险因素等)对HRV的参数造成影响，因此需要扩大样本量、采取纵向前瞻性研究来确认HRV在ET与早期震颤型PD之间的关系。