李绪鲲

【摘要】目的：比较RPRN治疗T1M0N0期肾癌与RPNSS治疗T1M0N0期肾癌的治疗效果。方法：本次研究对象为在我院接受治療的72例患者，选取时间段在2017年1月至2018年1月，其中有26例患者接受RPRN治疗，对两组患者手术以后的出血情况、内肌酐值以及术后引流以及肾动脉闭塞时间进行比较分析。结果：患者的年龄和他们选择的手术方式之间无统计学差异，术中失血的RPNSS组和增加手术时间延长，差异具有统计学意义。结论：T1M0N0期肾癌应用RPNSS治疗的效果更好。

【关键词】肾癌；保留肾单位手术；根治性肾切除术

[中图分类号]R737.11 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）03-0068-02

肾细胞癌位居泌尿系恶性肿瘤的前列，50～70岁的发病几率比较高，发病的数量每年都在不同程度的增加，其中年轻人的占比也不在少数[1]。肾癌多数为单侧癌变，但有3%的散发性肾癌是同时或连续发生的，人们对健康的重视程度不断提高，以及医疗设备的逐渐完善，只要参加体检，技术设备检查可以尽早的对病症进行检测，所以现在在无症状肾癌临床常见[2]。随着越来越多的出现彻底切除后患者慢性肾病并发症，采用放化疗对肾肿瘤进行辅助治疗对心脑血管疾病不存在影响，怎样将肾肿瘤的残余完全消除是非常重要的，还要尽可能的减少切除部位的面积，在此同时，还要尽可能的减少并发症对肾功能造成的影响[3]。所以肾单位保留手术逐渐被医生和患者所接受，并在临床治疗中得到更广泛的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择收集从2017年1月到2018年1月在我们医院泌尿外科手术治疗和按照与肾癌分期标准2017年98例T1M0N0阶段的单边早期肾患者的临床资料进行回顾性分析，全部患者在手术前通过超声、MRI、CT等影像检查早期诊断单侧肾脏恶性肿瘤，通过血常规，生化，尿常规等检查，排除术前双肾检查没有显著手术禁忌症，手术以后诊断结果为T1M0N0期肾癌[4]。纳入标准：①确诊为肾癌，通过增强泌尿系统的CT平扫和彩色超声诊断为肾癌；②对侧肾功能没有出现异常。例如，双肾ECT证明没有显著对侧肾功能异常，不存在手术禁忌症，不存在淋巴结肿大或转移；③本次手术需要经过患者和家属在知情的情况下亲属同意书；实验组26例，对照组72例，实验组采用后腹腔镜肾元保留术，对照组采用后腹腔镜肾元切除术。为确保实验的准确性和可比性，本次实验的手术人员是由2～3名科室及以上资深医师进行操作。对手术患者的年龄性别及肿瘤的现状进行记录，首先，手术过程中时刻对患者的血量、时间和肾动脉闭塞时间进行观察记录[5]。最后对术后肾功能、术转移和局部复发情况作为近期指标。本研究随访至2018年7月。

1.2病例分组 腹膜后腹腔镜保留肾单位手术（RPNSS组）例，其中包括男16例、女10例，26例患者年龄26～65岁，平均年龄（）岁。除此之外，不存在腹部肿块、血尿、腰痛等症状患者为21例，5例有腰痛。术前经b超、CT、CT增强、MRI等影像学检查确诊，将远处转移的情况排除，左、右两侧例数为、。

1.3方法 ①术前准备老年患者的评估肺功能和超声心动图，以消除手术禁忌症。高血压或糖尿病患者应根据患者的身体状况，做好术前低血压或血糖控制的准备。和病人家属病人和复习细节进度，检查没有禁忌症患者的详细信息，手术后病人可能发生情况进行明示，并由直系亲属签署手术知情同意等，指导患者放松心情，减少恐惧感，从而完善术前准备等等。②手术方法：RPRN组：全身麻醉设置位置进行常规消毒，左、右肋腋窝前12条线平行于肋骨切口，长2cm，在同一高度再次充分扩张后，在腋前线髂骨腋中线处分别做一个长约1cm和2cm切口，进入相应的穿刺套管，分别后腹腔镜仪器，维持气腹压力，切断肾动脉和静脉，输尿管是暴露在低棒肾脏的分离，然后用钳夹切断完全免费的肾肿瘤组织，和肾脏完全删除，上杆从肾上腺肿瘤切除。所有肾脏及切除组织标本均予切除，并进行病理检查，没有出现活动性出血。腹膜后乳胶引流管留置，切口缝合一层一层地，标本送病理检查。RPNSS组：使患者全身麻醉，固定好位置，常规消毒，左派还是右派之前12肋腋后线在平行切口框架下，长2cm，充分扩大空间后再在腋前线2cm在同一水平和髂骨腋中线处分别做一个长约1cm和2cm切口，内镜适当穿刺插管，分别腹腔镜各器械，并保持气腹压，显示肾脏和输尿管。肾动脉分离，肾肿瘤组织完全分离，肾动脉的血流阻塞静脉注射后供玩赏用钳为1.0g肌酐。在肿瘤与正常肾组织交界处，离肿瘤边缘约1cm处切开肾包膜，将肿瘤组织完全切除。用1～0微乔线缝合肾脏伤口，缝合后去除肾血流阻滞。在患者完全切除肿瘤之后，未发生活动性出血的问题，然后使用留置腹膜后乳胶引流管将伤口缝合上，最后将切除的标本送去做病理检查。③术后处理：手术以后进行常规心电图检测，并对2d以内的呼吸情况进行检测，并对患者的术后情况进行观察，并对伤口进行引流，针对肾上腺切除的患者进行对应症状处理。

1.4观察指标 对手术患者的年龄性别及肿瘤的现状进行记录，首先，手术过程中时刻对患者的血量、时间和肾动脉闭塞时间进行观察记录。最后对术后肾功能、术转移和局部复发情况作为近期指标。本研究随访至2018年7月。

1.5统计学处理 采用SPSS22.0统计软件，符合计数资料的统计数据采用卡方检验，符合计量资料的统计数据采用中位数或均数±标准差表示。符合定性数据的统计数据采用χ2检验。组间均数比较非正态数据采用秩和检验，正态数据采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的基本情况、术中情况及病理类型RPNSS组26例和RPRN组72例均成功。RPNSS组，肾动脉闭塞时间15～38min，平均时间（20.92±4.82） min，手术时间90～150min，平均时间（12.63±20.71） min术中失血80～300mL，平均失血（188.85±48.44） mL术后引流50～230mL，平均引流（98.85±39.53）术后引流时间3～6d，平均时间（4.73±0.87）d术后卧床时间6～7d，平均时间（6.42±0.50）d肿瘤大小为2.0～6.0cm，平均大小（3.79±0.68）cm。术后肾肿瘤标本病理检查示肾显色细胞癌1例、肾透明细胞癌例、手术切缘没有出现肿瘤组织浸润。RPRN组，手术时间60～120min，平均手术时间（85.00±12.50）min，术中失血55～220mL，平均失血（89.72±32.89）mL，术后引流50～300mL，平均引流（117.78±53.71）mL，术后引流时间2～8d，平均时间（4.17±1.27）d，术后卧床时间2～6d，平均时间（3.57±0.82）d，肿瘤大小3.0～7.0cm，平均大小（4.60±0.97）cm。术后病理示肾透明细胞癌例、乳头状肾癌例、多房囊性肾细胞癌例。同时，在RPNSS组的研究中，我们发现选择该手术的患者大多小于或等于岁，且以男性居多。RPRN组以岁以上患者居多，但岁以下及以下患者仍以女性居多。然而，患者的年龄和他们选择的手术方式之间无统计学差异。详见表1。

2.2两组术中观察指标比较 RPNSS组手术时间90～150min，平均時间（120.65±20.71）min，术中失血80～300mL，平均失血（188.85±48.44）mL，RPRN组手术时间60～120min，平均时间（85.00±12.5）min，术中失血50～220mL，平均失血量50～220mL，平均失血量（89.72±32.89）mL。两组相比，术中失血的RPNSS组（P=0.0430）和增加手术时间延长（P=0.0030），差异具有统计学意义。详见表2。

3 讨论

3.1RPNSS的适应症 NSS的绝对指征包括：①孤立的肾肿瘤的肾脏解剖；②由于各种原因，行侧肾切除术可导致对侧肾的萎缩和单侧肾功能对肾肿瘤的非常严重的损害。

3.2RPNSS的肾动脉阻断时间的研究 对于一些结外局限性的、直径小、位置浅的肾肿瘤，在保证手术安全、不阻塞肾动脉的前提下，可直接采用RPNSS手术。肾脏血供较为丰富，肿瘤切除时出血量很大，会使手术视线受到影响，延长手术时间，不利于手术安全。因此，在多数情况下，应尽可能降低患者的风险，在肾动脉暂时闭塞的情况下仍有必要行RPNSS。阻断肾动脉的另一个主要好处是能清楚地观察肿物与肾实质的边界，暂时减轻肾脏肿胀，准确缝合修复受损肾实质及收集系统。

3.3RPNSS的手术切缘的研究 肾元保留手术的主要问题是残余肾肿瘤和术后局部复发。一般情况下，离肾肿瘤边缘越远，肾肿瘤局部残留和复发的概率越低。但是这样保留的功能肾元就很少了，保留肾元的操作就失去效果，不能满足医生和患者原本想要的积极作用和意义。因此，为了减少手术时间，保证肾肿瘤的完整切除，适当的切除缘距约为1.0cm，但患者的远期疗效仍需更长时间的随访观察。

总之，腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾癌比腹膜后腹腔镜根治性肾切除术具有更多的优势，可以最大限度地保留肾单位功能，更好的达到预期的治疗效果。这可能是因为本研究纳入的样本数量相对较少，临床数据也不完善。因此，未来需要进行大样本前瞻性长期研究，进一步评估患者年龄和选择手术方式的意义。

参考文献

[1] ChenW， ZhengR， BaadePD， etal. CancerstatisticsinChina， 2015[J]. CACancerJClin， 2016， 66（2）： 115-32.

[2] CadedduJA. Comparisonofopenandminimallyinvasivepartialnephrect omyforrenaltumors4-7centimeters[J]. JUrol， 2012， 188（1）： 69-70.

[3] 蒋峥， 米华. 腹腔镜保留肾单位手术治疗局限性肾癌技术进展[].现代泌尿生殖肿瘤杂志， 2015（2）： 116-118.

[4] 王成元， 赵振立， 王志勇， 等. 后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤疗效观察[J]. 山东医药， 2015（26）： 39-40.

[5] 黄亚强， 黄红星， 丘少鹏， 等. 保留肾单位手术在选择性T2期肾癌中的临床应用[J]. 中华泌尿外科杂志， 2016， 37（6）： 411-414.