尚 进，彭靖云，朱伟忠

（1.陆军第七十九集团军医院皮肤科，辽宁 辽阳 111000；2.西藏军区那曲军分区卫生所，西藏 那曲 852000；3.重庆警备区第三军医大学干休所卫生所，重庆 400037）

窝状角质松解症（pitted keratolysis）是人脚掌或足跟角质层的局灶性剥蚀，一般认为是由微生物感染引起[1]。本病是皮肤科少见疾病，在临床上极易误诊。现将笔者诊治的1例寒区窝状角质松解症报告如下。

1 病例资料

患者男，34岁，青海化隆人，因“双足跖前部火山口状凹陷、浸渍发白伴恶臭1个月”于2019年11月22日通过微信平台就诊。患者2个月前自觉足部异味明显，双足底出现散在肤色浅表性环状凹陷，无明显自觉症状，未予以重视，后皮损逐渐增多，且部分融合成地图状凹陷，同时伴有浸渍发白，恶臭明显，通过朋友微信寻求就诊。患者自诉平素喜着长筒靴及运动鞋，走路较多，因高原地区寒冷、缺水，洗澡不方便。既往体健，有足部多汗史。否认手术外伤、药物过敏史等。家族中无类似患者。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科情况：双跖前部、足趾腹侧可见分布环状、火山口状角质剥脱性凹陷面，部分融合呈地图状，直径（1～8）mm，深约（0.5～1.0）mm，界限清楚，基底和周边浸渍发白，部分皮损基底潮红，伴明显恶臭味（见图1）。

图1 治疗前

诊断：窝状角质松解症。

治疗：通过“美mall”平台邮寄皮肤抗菌液及滋润修护凝胶（商品名：美浮特）并基于微信平台以视频、图片及文字形式详细告知使用方法。皮肤抗菌液浸泡，将患足放入脚套袋内密封浸泡（左右脚套袋各90ml），浸泡30min，浸泡后，用清水将脚清洗干净，用美浮特抗菌凝胶涂抹患处，1次/d。第二天微信，皮损完全消退（见图2），自诉恶臭味明显减轻。嘱患者常换鞋袜，保持足部干燥，7d后同样方法再浸泡90min巩固治疗。1个月后随访，未复发。

2 讨论

窝状角质松解症又名沟状跖部角质松解症，为多种真菌或细菌感染，以棒状杆菌和细链霉菌可能性最大。基本损害为多数散在的浅表角质层剥蚀，呈环状或点状，直径（2～4）mm，边缘可绕以深色黑沟而呈火山口状。病损呈肤色、褐色或黑色。伴多汗者可呈白色浸渍，有恶臭[2]。本病好发夏季，多见于足多汗者，常累及足趾下面、跖前部及足跟。长期接触泥土和水的人群，长期穿橡胶鞋、长筒靴或套鞋的人群以及长时间穿不透气鞋的工人、军人或运动员更易患此病[3]。组织病理可见角质层上部局限性缺损，为革兰阳性球菌和丝状菌。本病需与点状掌跖角皮病、汗管角化症鉴别。点状掌跖角皮病，常开始于（20～30）岁或更晚。典型皮损为掌跖部散发角化性丘疹，圆形或卵圆形，皮色或黄色，直径（2～10）mm，散在分布，丘疹脱落后，呈现火山口样小凹陷[4]。少数患者可累及手足背及肘膝部，不伴手足多汗，偶可见甲营养不良。汗孔角化症常在幼年时期出现，初起皮损为角质小丘疹，以后逐渐向外扩展形成环形、地图形或不规则形的边缘清楚的斑片，边缘呈堤状，有沟槽的角质突起，灰黄或淡褐色，中央部分轻度萎缩而干燥平滑，毳毛也完全脱落，而毛囊口所在处常有针头大角质小点，如此皮损可比喻为群山环绕的一平湖。有时皮损颜色较暗，边缘更黑而像一圈缝线。当皮损发生于足趾背侧等常受摩擦的部位时，角质边壁常很显著，而发生于足趾之间时往往和软鸡眼差不多[5]。汗液潴留及浸渍是窝状角质松解症重要的易感因素。因此，本病的靶向治疗，即敛汗、杀灭棒状杆菌和细链霉菌；针对角质窝状松解，恢复正常角质层[6]。并告知患者注意足部卫生及避免着密封不透气的鞋袜。

美浮特皮肤抗菌液是一种含有苯扎氯铵、纳米银、薄荷醇、柠檬酸、乳酸、冰醋酸等多种抗菌成分的外用溶液，同时采用高效穿透技术，使有效成分与遗传物质结合，抑制微生物繁殖；并且有效成分通过与微生物表面的蛋白质分子结合，裂解质子泵，导致微生物细胞膜裂解而发挥杀菌作用[7]。美浮特滋润修护凝胶由α-熊果苷、VC-磷酸酯镁、甘草提取液、芦荟提取液、透明质酸、丙二醇、甘油、硅油、烃乙基尿素、烷基糖苷、烃苯甲酯、EDTA-二钠、卡波姆-980、尿素、三乙醇胺等。滋润修护凝胶具有多效保湿，可改善浸泡抗菌液后肌肤脱皮、干裂，缓解肌肤不适。本例窝状角质松解症患者长期穿长筒靴及运动鞋，走路较多，加之青海化隆高原寒区缺水卫生状况差，双足多汗，异味重，微信平台就诊，当地医疗条件病原菌分离和病理活检困难，臆诊为窝状角质松解症，美浮特皮肤抗菌液浸泡1次，美浮特滋润修护凝胶外涂后皮损即消退，巩固治疗并随访1个月未复发。根据本例患者的典型临床表现、特殊气味及治疗后的效果等，可明确诊断。