周嚷 张文 郑远明

[摘要]目的分析單操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗原发性肺癌的临床效果。方法从桂平市人民医院2019年2月至2021年2月收治的原发性肺癌患者中，前瞻性选取符合研究纳入标准的60例患者作为研究对象，采用抛掷硬币法将其随机分为 A 组（硬币正面，n=30）与 B 组（硬币反面， n=30），在征得患者及其家属同意下，A 组给予传统三孔胸腔镜肺癌根治术治疗，B 组给予单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗，收集和比较两组围术期临床数据、视觉模拟疼痛（VAS）评分、术后并发症发生率。结果两组手术时间、术中出血量、引流量、引流管留置时间、淋巴结清扫数目比较 ， 差异无统计学意义（ P >0.05），B 组住院时间短于 A 组，差异有统计学意义（ P <0.05）。术后第1、3天， B 组 VAS 评分、C 反应蛋白（CRP）水平低于 A 组，差异具有统计学意义（ P <0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。结论采用单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗原发性肺癌的疗效较理想，可显著减轻患者的术后疼痛，促进其快速恢复。 [关键词]单操作胸腔镜下孔肺癌根治术;三孔胸腔镜肺癌根治术;原发性肺癌;淋巴结清扫数目; C 反应蛋白

[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A  [文章编号]2095-0616（2021）22-0177-04

Study on clinical effect of single-port thoracoscopic radical resection in the treatment of primary lung cancer

ZHOU  Rang   ZHANG  Wen   ZHENG  Yuanming

Department of Cardiothoracic Surgery， Guiping People's Hospital， Guangxi， Guiping 537200， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of single-port thoracoscopic radical resection in the treatment of primary lung cancer （PLC）. Methods A total of 60 patients who met the inclusion criteria of the study were prospectively selected from PLC patients treated in Guiping People's Hospital from February 2019 to February 2021. They were randomly divided into group A （n=30， on the front of coin） and gr91oup B （n=30， on the back of coin） by coin toss method. With the consent of patients and their families， group A was given traditional three-port thoracoscopic radical resection for lung cancer， while group B was given single-port thoracoscopic radical resection for lung cancer. The perioperative clinical data ，VAS score and the incidence of postoperative complications of the two groups were collected and compared. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss， drainage volume， indwelling time of drainage tube and the number of lymph node dissected between the two groups （P >0.05）， but the hospitalization time in group B was shorter than that in group A， with statistically significant differences （P <0.05）. On the 1st and 3rd day after operation， the score of Visual Analogue Scale （VAS） and the level of C-reactive protein （CRP） in group B were lower than those in group A， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P >0.05）. Conclusion The single-port thoracoscopic radical resection is effective in the treatment of PLC， which can significantly reduce postoperative pain and promote rapid recovery.

[Key words] Single-port thoracoscopic radical resection of lung cancer; Three-port thoracoscopic radical resection of lung cancer; Primary lung cancer; Number of lymph node dissected; C-reactive protein

原發性肺癌主要分为周围型肺癌和中央型肺癌，多数由环境污染、吸烟等因素引起。原发性肺癌主要采用外科手术治疗，早、中期癌症患者采用肺癌根治术可以完全切除癌症原发病灶和转移的淋巴结，实现临床治愈[1]。微创化是近年来外科发展的趋势，以胸腔镜手术为代表的胸部微创手术广泛应用于临床，同时胸腔镜下肺癌根治术逐渐取代大部分常规开胸肺叶切除术[2]。目前，胸腔镜下肺癌根治术的手术入路主要采用“三孔法”，分别为观察孔、主副操作孔，但三孔胸腔镜下肺癌根治术也存在弊端，如切口感染、胸部疼痛、背部感觉障碍等。有研究[3]提出将操作孔减少，采用单操作孔肺癌根治术，可弥补上述弊端。但关于该手术的可行性和安全性还有待探究。鉴于此，本研究就单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗原发性肺癌的临床效果进行探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

前瞻性选取桂平市人民医院2019年2月至2021年2月收治的60例原发性肺癌患者作为研究对象，研究纳入标准：肿瘤临床分期≤Ⅲ A 期，术前检查肿瘤未侵及胸壁、主支气管、大血管，病灶局限于同一肺叶，肿瘤直径≤5 cm。排除标准：手术禁忌证、癌症Ⅳ期、功能障碍患者。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，所有患者对本研究知情同意。采用抛掷硬币正反面法将其随机分为 A 组（硬币正面，n=30）与 B 组（硬币反面， n=30）。A 组男23例，女7例;肿瘤直径1～5 cm，平均（2.56±0.52）cm，Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例，心率68～78次/min，平均（74.31±2.82）次/min; B 组男21例，女9例，肿瘤直径1～5 cm，平均（2.74±0.43）cm，Ⅰ期10例，Ⅱ期12例，Ⅲ期8例，心率66～78次/min，平均（74.20±2.74）次/min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2方法

A 组采用传统三孔胸腔镜肺癌根治术治疗：使用浙江天松医疗器械股份有限公司生产的 XQ 型胸腔镜开展手术，给予患者双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。于患侧侧腋后线第8肋间建立胸腔镜观察孔（切口1.5 cm）;于第4肋间腋前线建立主操作孔（切口3～4 cm）;于侧胸壁建立副操作孔（切口1.5～2.5 cm），由手术助手于副操作孔置入手术器械，协助主操作孔主刀完成手术。主操作孔仅供取出标本和进出器械，经叶间裂分别处理支气管和血管，若叶间裂发育不良，先处理肺静脉，后切断支气管，在分别处理分动脉分支。沿着分裂不全的肺叶裂处，使用胸腔镜直线缝合器切除肺叶，取出标本，切除后进行系统性肺门和纵隔淋巴结清扫，所有分离操作由主操作孔和副操作孔进行。手术结束前给予肋间神经阻滞，并留置多孔胸腔引流管。

B 组采用单操作孔胸腔镜肺癌根治术治疗：于患侧侧腋后线第8肋间建立胸腔镜观察孔（切口1.5 cm），将胸壁和肋间肌肉切开，刺破壁层胸膜，术侧肺萎缩，置入胸腔镜，探查胸腔是否出现粘连和转移，确定病灶。经过初步判断后，根据病灶所处肺叶建立操作孔3 cm（肺上叶于腋前线第4肋间，或肺下叶于腋前线第5肋间），肋间隙主刀，采用吸引器和超声刀进行操作，超声刀游离、止血，吸引器分离，解剖性切除肺叶，通过按照动脉、静脉、支气管顺序游离切断，单向式切除肺上叶、中叶;按照肺裂、动脉、静脉和支气管顺序游离切断肺下叶，如肺裂发育不良，可选择单向式切除。使用内镜切割缝合器切断肺叶肺裂、支气管、动静脉，用内镜血管锁闭合后切断小血管，即可完成肺叶切除。同时术中行肺门及纵隔淋巴结清扫，手术结束前给予肋间神经阻滞，并留置引流管，针对下肺切除者，应于观察孔置入引流管，针对上肺切除者，应于操作孔留置引流管，置于胸顶部。

术后观察患者引流液，若患者咳嗽无漏气，引流量全天<300 ml，或引流液变清，复查 X 线提示余肺复张良好，患侧呼吸音清晰，即可拔除引流管。

1.3观察指标及评价标准

比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间、术后引流量、术后引流管留置时间、术后视觉模拟疼痛（VAS）评分、炎性因子、术后并发症（肺不张、切口感染、房颤）发生率。VAS 评分法[4]：提供疼痛评分标尺，由患者根据自身疼痛情况自行指出标尺上能代表疼痛的位置，并读出背面相对应的疼痛刻度。考虑患者咳嗽及活动后疼痛会有明显加重，对疼痛评分造成一定的影响，故在患者静息状态下指出疼痛指数。分数共10分，无疼痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分。抽取患者空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法检测 C 反应蛋白（CRP，正常值0～8 mg/L），比较两组术后第1、3天的炎症水平。

1.4统计学方法

采用 SPSS 22.0统计学软件分析数据，计量资料用（ x ±s）表示，组间比较采用 t 检验;计数资料用[n （%）]表示，组间比较采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者术中指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（ P >0.05），详表1。

2.2两组患者术后住院时间、引流管留置时间、引流量比较

两组患者引流管留置时间、引流量比较，差异无统计学意义（ P >0.05），B 组住院时间短于 A 组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。

2.3两组患者术后VAS评分和CRP比较

术后第1、3天， B 组 VAS 评分、CRP 水平低于 A 组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表3。

2.4两组患者术后并发症发生率比较

两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（ P >0.05），见表4。

3讨论

原发性肺癌是指支气管腺、肺泡上皮或支气管上皮等肺各级组织发生异常增生而引发的肺部组织癌变，患者主要表现为胸闷、胸痛、痰中带血等症状。外科手术是提高肺癌患者治愈率的主要手段，尤其是早期原发性肺癌患者，采用根治性切除手术治疗可最大限度提高治愈率[5]。通过切除部分肿瘤，也可为患者后续治疗提供有利条件。

近年来，微创手术广泛应用于肺癌治疗中，其中胸腔镜肺癌切除术具有切口小、安全等优势，能显著减轻患者手术创伤，促进其术后快速恢复。随着胸腔镜肺癌根治术发展和创新，胸腔镜多孔法肺癌根治手术逐渐发展至普遍采用的三孔法手术。但也有研究[6]发现，后胸壁肋间隙较窄，还具有多层肌肉和丰富的血管，建立后胸壁切口容易增加出血量，而且止血困难，可增加手术难度;此外，三孔胸腔镜肺癌根治术对切口机械性挤压较重，会刺激肋间神经，使患者术后后胸壁切口疼痛明显，降低患者舒适度。国内外研究学者[7-8]提出，采用单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗可避免后胸壁切口疼痛情况，通过在前胸壁建立1个操作孔和1个观察孔，无须撑开肋骨，可以顺利开展手术。有研究[9]表示，单操作孔手术患者无死亡情况，而且淋巴结清扫效果与常规三孔法手术相一致。

本研究结果证实，三孔法和单操作孔法患者手术时间[（179.25±68.52）min vs.（185.69±74.16）min]、术中出血量[（163.47±28.97）ml vs.（147.92±30.87）ml]、淋巴结清扫数目[（11.68±3.41）枚 vs.（11.92±3.25）枚]比较，差异无统计学意义（ P >0.05）;三孔法和单操作孔法患者引流管留置时间[（5.97±1.67）d vs.（5.73±1.85）d]、引流量比较差异无统计学意义（ P >0.05），B 组住院时间短于 A 组，差异有统计学意义（ P <0.05）。本研究结果也与王勇等[10]研究结果具有相似性，对照组和研究组患者的手术时间[（176.5±70.3）min vs.（181.2±79.0）min]、术中出血量[（225.4±53.4）ml vs.（206.2±49.5）ml]、淋巴结清扫数目[（11.5±3.2）枚 vs.（11.1±2.9）枚]、引流管留置时间[（5.6±2.1）d vs.（5.4±1.7）d]等围术期情况相比，差异无统计学意义（ P >0.05）。这说明采用单操作孔胸腔镜下肺癌根治术治疗原发性肺癌具有可行性。这是因为单操作孔手术只需一个手术操作孔，手术器械仅从同一个孔进入，同时配合观察孔，既保证手术视野，又能减少出血量，可充分清扫淋巴结[11]。但是本研究发现采用单操作孔胸腔镜下肺癌根治术可缩短患者的住院时间，其与其他临床研究结果不一致，这可能是因为本研究样本收集数量较少，导致结果存在一定的偏差。

CRP 是反映手术应激反应和炎症反应的主要指标，同时 VAS 评分法也是临床评估患者疼痛的重要手段，通过检测患者术后 CRP 表达水平和评估 VAS 指数，有利于对比分析两种术式对肺癌患者的创伤性严重程度[12-13]。本研究结果显示，术后第1、3天，B 组 VAS 评分、CRP 水平低于 A 组，差异具有统计学意义（ P <0.05），提示单操作孔胸腔镜下肺癌根治术可减轻患者炎症反应和疼痛。相比于常规三孔法，单操作孔对患者胸壁的损伤性更小。这可能是因为单操作孔手术减少手术切口数量，也减轻对患者肋间肌肉和神经的破坏，从而最大限度减轻疼痛、炎症[14-15]。本研究结果显示，单操作孔手术术后并发症发生较低，但两组患者比较，差异无统计学意义（P >0.05）。提示胸腔鏡下三操作孔肺癌根治术具有一定的安全性。这可能是因为常规三孔胸腔镜手术破坏胸壁的完整性[16]，同时术后明显疼痛导致患者不敢进行肺功能训练和有效排痰，进而容易提高切口感染、肺不张风险，而单操作孔手术可以很大程度上保留胸壁的完整性，避免对周围血管造成损伤，减轻疼痛[17-18]，有利于患者术后胸式呼吸恢复，促进肺复张，有效减少并发症的发生[19]。值得注意的是，单操作孔胸腔镜下肺癌根除术具有一定的难度，其难点在于隆突下淋巴结清扫，需将牵拉切除的肺叶，暴露于隆突下，以便于淋巴结清扫，还要找到适合的解剖分离界面，避免盲目操作而造成手术创伤，也确保手术的可行性。

综上所述，采用胸腔镜下肺癌根治术具有微创的优势，可以减轻患者术后疼痛和炎症反应，不增加并发症的发生，有利于术后恢复。

[参考文献]

[1]王奎，张宏毅，王泽权，等.PD-1和 PD-L1抑制剂治疗肺癌及其不良反应的研究现状及进展[J].中国医药科学，2021，11（3）：45-48.

[2]Jia C，Liu L，Zhu H，et al.Selective Radical Resection for Unresectable Pancreatic Cancer[J].Biomédica：Revista del Instituto Nacional de Salud，2020，36（4）：405-411.

[3]李根水，刘建，陈剑，等.单孔与单操作孔胸腔镜肺癌根治术效果比较[J].山东医药，2020，60（17）：52-54.

[4]于海明.全胸腔镜肺叶切除术对早期非小细胞肺癌患者术后康复及 VAS 评分的影响[J].临床医学工程，2020，27（4）：27-28.

[5]商学谦，李简，赵虎.支气管前方清扫隆突下淋巴结在单孔胸腔镜肺上叶癌根治手术中的应用[J].中国内镜杂志，2020，26（2）：55-59.

[6]徐伟峰，徐春，丁成，等.单孔和单操作孔胸腔镜技术在肺癌外科治疗中的临床效果分析[J].中国肺癌杂志，2020，23（7）：561-567.

[7]丁志丹，王跃斌，方泽民.全胸腔镜肺叶切除术治疗老年原发性肺癌的临床疗效[J].中华老年医学杂志，2019，38（4）：419-422.

[8]Okazaki M，Suzawa K，Miyoshi K，et al.EP1.18-08 Pulmonary Lobectomy and Completion Pneumonectomy for Ipsilateral Lung Cancer After Radical Resection[J].Journal of Thoracic Oncology，2019，14（10）：S1099.

[9]葛威，崔凯，康宁宁，等.单孔、两孔及三孔胸腔镜下早期非小细胞肺癌根治术的效果比较研究[J].现代生物医学进展，2020，20（18）：3470-3473.

[10]王勇，张勇，白正忠.单操作孔完全胸腔镜与传统三孔胸腔镜治疗老年肺癌疗效对比研究[J].陕西医学杂志，2019，48（12）：1670-1672.

[11]Oliver，Peacock，Peadar，et al.Complications After Extended Radical Resections for Locally Advanced and Recurrent Pelvic Malignancies：A 25-Year Experience[J]. Annals of Surgical Oncology，2020，27（2）：409-414.

[12]严四军，刘小珊，李伟，等.单操作孔胸腔镜行周围型肺癌根治术的临床体会[J].临床外科杂志，2019，27（1）：59-61.

[13]章彦.探讨单向式完全电视胸腔镜下施行肺癌根治术的可行性和安全性[J].当代医学，2021，27（9）：173-175.

[14]张克剑，张明锐，张婷婷.安罗替尼在 EP 方案耐药的小细胞肺癌中的治疗疗效和不良反应分析[J].中国医药科学，2019，9（23）：58-60，115.

[15]吴晓波，姚维深，周国华，等.探讨单向式单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术的临床经验和可行性[J].医学理论与实践，2020，33（4）：588-590.

[16]于海洋.比较单操作孔电视胸腔镜手术与开胸肺叶切除术对早期肺癌的治疗效果[J].中国现代药物应用，2020，14（4）：45-47.

[17]任晓.单/多操作孔胸腔镜手术对老年周围型肺癌的手术效果及并发症影响比较[J].解放军预防医学杂志，2019，37（11）：33-34，36.

[18]邓万生，孙振，王偉.单操作孔胸腔镜解剖性肺段切除在早期非小细胞肺癌中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2020，37（6）：24-26.

[19]商学谦，李简，赵虎.支气管前方清扫隆突下淋巴结在单孔胸腔镜肺上叶癌根治手术中的应用[J].中国内镜杂志，2020，26（2）：55-59.

[20]王玉波，黄秉韬，张庆广，等.单孔与单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺结节比较研究[J].滨州医学院学报，2019，42（4）：288-290.

（收稿日期：2021-07-02）