某院碳青霉烯类抗生素应用现状与分析

2021-09-13易蕾崔颖康焕珍

中国医药科学 2021年22期

易蕾崔颖康焕珍

[摘要]目的对某院碳青霉烯类抗生素的应用现状进行调查与分析，探讨其用药合理性。方法本研究选取武汉科技大学附属天佑医院2018年1月至2019年12月485例应用碳青霉烯类抗生素的患者为研究对象，从使用科室分布情况、品种临床应用情况、用药合理性评价情况共三个方面进行统计与分析。结果使用科室分布情况以重症医学科、呼吸内科和中西医结合科为主;品种临床应用情况以美罗培南和亚胺培南西司他汀使用频次最高;用药合理性评价情况，不合理用药病例占比为23.92%，以用法用量及配伍和病原学及疗效评估不合理原因居前，分别达到9.28%和5.57%。结论某医院碳青霉烯类抗生素的临床应用应加强管理，以促进碳青霉烯类抗生素的规范使用。

[关键词]碳青霉烯类;抗生素;用药合理性;美罗培南;亚胺培南西司他汀

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2021）22-0129-05

Application status and analysis of carbapenem antibiotics in a hospital

YI Lei CUI Ying KANG Huanzhen

1.Department of Pharmacy， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China;2.Department of Oncology， Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology， Hubei， Wuhan 430064， China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the current situation of carbapenem antibiotics in a hospital， and to explore its medication rationality. Methods A total of 485 cases using carbapenem antibiotics in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from January 2018 to December 2019 were selected as the research objects， and the statistics and analysis were made from three aspects： the distribution of departments using carbapenem antibiotics， the clinical application of varieties and the evaluation of medication rationality. Results The distribution of departments used was mainly the department of intensive medicine， the department of respiratory medicine and the department of integrated traditional Chinese and western medicine. Meropenem and imipenem cilastatin were the most frequently used varieties in clinical application. According to the evaluation of medication rationality， the proportion of cases with irrational drug use was 23.92%， and the irrational reasons of usage and dosage and etiology were the top ones， reaching 9.28% and 5.57%， respectively. Conclusion The clinical application of carbapenem antibiotics in a hospital should be strengthened to promote the standardized use of carbapenem antibiotics.

[Key words] Carbapenems; Antibiotics; Medication rationality; Meropenem; Imipenem cilastatin

碳青霉烯類抗生素是一类非典型性β-内酰胺类抗菌药物（carbapenems），通常不会被大多数质粒和染色体介导的β-内酰胺酶所分解，是目前治疗严重或耐药革兰阴性菌感染的重要药物，特别是在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染等治疗中发挥着重要作用[1]。但随着目前各地使用量和使用强度的逐年上升，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌耐药率在不断增加，临床使用和管理中存在有一定的不合理现象，为此，我国出台了《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》[2]《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[3]和《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》[4]等有关文件，旨在规范碳青霉烯类抗生素的管理和使用。本文对某院近两年来碳青霉烯类抗生素的应用现状进行了调查与分析，旨在促进抗菌药物在临床的合理使用和持续改进。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取武汉科技大学附属天佑医院（简称某医院）HIS 系统2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯类抗生素治疗的患者作为研究对象，所有入组患者资料均提交医院医学伦理委员会审核批准。1.1.1纳入标准①年龄≥12周岁住院患者;②治疗依从性较好，病历资料完整无缺失者。排除标准：①合并多种非细菌性感染者;②合并严重肝肾功能不全或其他器质性病变者。结果485例患者入选，其中男255例，女230例，平均年龄（58.75±5.46）岁，60岁以上患者325例（67.01%）。

1.1.2资料收集根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》（国卫医办函[2018]822号）和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则（2018）》制订《碳青霉烯类抗菌药物临床应用调查表》，由药学部临床药师对照表格中具体内容，从医院 HIS 系统电子病历、杏林院感系统和医院微生物检验系统进行相关资料收集，调查表具体内容见表1。

1.1.3抽样方法全样本抽样采用简单随机抽样方法，从总体中逐个抽取，所获取样本应具有代表性（包括有年龄、科室、用药信息及微生物送检等多方面信息）。①在 HIS 系统中，按药品名称分别输入亚胺培南西司他汀、美罗培南、比阿培南和帕尼培南，完成表1中前三个项目的调查内容。对相同通用名，不同规格不同厂家的药品，分别统计其剂量（g）后求和得到该品种的使用总量（g）。②从杏林院感系统中区分预防用药和治疗用药，治疗用药前是否进行微生物送检;从医院微生物检验系统收集各药物治疗前、治疗后病原菌结果和药敏结果。纳入的485例均应完成表1中调查内容。

1.2方法与指标

在调查时间内某医院使用碳青霉烯类抗生素共有亚胺培南西司他汀、美罗培南、比阿培南和帕尼培南4个品种，根据1.1.2项下调查表收集资料，对碳青霉烯类抗生素使用科室的分布情况、品种临床应用情况、用药合理性评价情况共三个方面的内容进行统计与分析。

1.2.1使用科室分布情况将入选的485例病例在临床各科室的分布情况，按照各品种使用例数和占比进行统计。

1.2.2品种临床应用情况对4个品种使用的病例数、使用总剂量、药物使用频度（DDDs）和药物利用指数（DUI）进行统计分析[5]。其中 DDDs=某药的总用量（g 或 mg）/该药 DDD， DDDs 越大，表明临床使用此药倾向性越高，该药的使用频率越高，使用范围广;限定日剂量（DDD）依据世界卫生组织规定的抗菌药物主要适应证的成年人治疗剂量、《新编药物学》（17版）和药品说明书记载剂量确定。 DUI=用药总量/（用药天数×DDD），若 DUI >1.0，提示该药物使用的实际剂量> DDD，存在有用药不合理倾向。

1.2.3用药合理性评价情况[6] 将入选的485例病例按适应证、品种选择、用法用量及配伍、病原学及疗效评估、处方权及会诊共5个评价项目进行评价，总分100分，低于60分計入不合理用药病例。见表2。

1.3统计学方法

使用 Excel 进行数据分析，针对调查中收集到的碳青霉烯类抗生素使用科室的分布情况、品种临床应用情况、用药合理性评价情况三个方面的数据资料进行分类和统计。

2结果

2.1使用科室分布情况

各临床科室除儿科外均有使用碳青霉烯类抗生素的记录，排名前三位的是重症医学科、呼吸内科和中西医结合科，共293例，占比超过六成。见表3。

2.2品种临床应用情况

对某院2018—2019年美罗培南、亚胺培南西司他汀、比阿培南和帕尼培南共4种碳青霉烯类抗生素使用的病例数、使用总剂量、药物使用频度（DDDs）和药物利用指数（DUI）进行统计，四种碳青霉烯类抗生素以美罗培南和亚胺培南西司他汀在临床使用频次最高，但两者 DUI >1.0，说明两者均存在有用药不合理倾向。见表4。

2.3用药合理性评价情况

对某院2018—2019年使用碳青霉烯类抗生素的485例病例按适应证、品种选择、用法用量及配伍、病原学及疗效评估、处方权及会诊共5个评价项目进行评价打分，低于60分病例计入不合理病例。不合理用药情况以用法用量及配伍排首位，病原学及疗效评估次之，调查中发现，用法用量不合理主要体现在单次剂量过大、用药频次不当、疗程过长等，而且部分医师在经验用药前未留存标本进行微生物培养，不能根据药物敏感性试验及其病因对其进行复查，导致不合理用药的情况出现。见表5。

3讨论

3.1用药合理性相关指标分析

3.1.1科室分布情况某院碳青霉烯类使用例数居前三位的分别为重症医学科、呼吸内科和中西医结合科，这三个科室使用占比达60.41%。重症医学科患者为重症、难症病例，病情复杂，许多感染为重症感染或混合感染，革兰阴性菌感染率达到70%左右，且以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等居多，碳青霉烯类抗生素是治疗革兰阴性菌感染的最佳药物之一，尤其对肠杆菌科细菌一直保持较高的敏感性，因此在某院重症医学科位居第一，与陈丽斌等报道基本一致[7-8];呼吸内科是肺部感染性疾病高发科室，中西医结合科患者多有腹腔感染和肝胆系统感染，且这些患者通常都具有高龄、存在基础性疾病、免疫力低下、有侵入性操作、病原菌复杂多样、一般抗菌药物疗效差等特点，常使用碳青烯类抗生素进行抗感染治疗[9]。这些科室选择碳青霉烯类抗生素治疗的意向性要高于其他科室，应该属于一个合理分布的现象。

3.1.2品种使用情况以美罗培南和亚胺培南西司他汀使用比例高，两者占比达69.90%。亚胺培南对敏感菌引起的败血症、尿路感染和妇科感染有效率在95%以上，对软组织、骨关节和腹腔内感染的有效率超过90%，对下呼吸道感染的有效率为85%[10];美罗培南的抗菌谱与亚胺培南相似，对败血症、包括肺囊性纤维化合并感染在内的肺部感染、腹腔感染、脑膜炎等疗效较好，是治疗严重细菌感染的关键抗菌药物之一[11]。碳青霉烯品种临床使用情况与科室分布、感染类型及药物的可及性基本相符，某院品种使用情况属于合理范畴。

3.2用药不合理性相关指标分析

本研究结果表明，某院有23.92%的病例存在不合理使用碳青霉烯类抗生素的情况，主要表现在以下5个方面。

3.2.1用法用量及配伍不适宜共45例，用法用量不适宜多表现为给药频次不适宜。如胃肠肝胆外科有数例坏疽性阑尾炎伴腹膜炎的重症感染者，临床医师均给予亚胺培南西司他丁2.0 g/12 h 给药方案进行抗感染治疗，用量剂量和给药频次不合理，此药为时间依赖性抗菌药物，在阑尾炎重症感染中应使用1.0 g/6 h 给药频次，理由是为了获得最大的抗菌作用，时间依赖型药物可通过缩短给药间隔来提高体内药物浓度超过最低抑菌浓度的时间，达到最佳治疗效果[12];用量不适宜表现为超剂量使用，如呼吸内科和中西医结合科少数患者使用美罗培南存在超过3 g/d 的推荐剂量，碳青霉烯类剂量超剂量使用，可能会损伤患者肾功能，尤其对高龄患者或肾功能不全患者，其中过量使用美罗培南，对患者的损害最为明显[13]。在医疗机构中，特殊级抗生素的用法用量、用药疗程及适应证不合理情况发生率较高，药学部门临床药师应进行重点管控[14]。

3.2.2病原学及疗效评估不合理有27例，主要原因是某些临床医生使用随意性大，经验用药比例高，有些病例是在初始抗感染治疗失败后才进行疗效评估。碳青霉烯类属特殊使用级抗生素，根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，规定病原微生物送检率需要>80%，因为根据病原学检查结果进行的药敏试验，不仅能够对抗菌药物的临床疗效进行预测，还能够为抗菌药物的选择提供一定的指导，并检测患者菌株的耐药性[15]。

3.2.3适应证的不合理有22例，主要体现在临床医师对“重症患者”和“重症感染”界限不清楚，无指征使用碳青霉烯类抗生素，如泌尿外科患者钬激光碎石术后出现大量血尿而选择亚胺培南西司他汀，有10例患者没有明确的多重耐药检出证据和6例铜绿假单胞菌感染而选用碳青霉烯类抗感染治疗，国内医院铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物的耐药率多年来呈逐步上升趋势，应避免首选该类药物或加用其他抗铜绿假单胞菌敏感药物增加抗菌疗效，防止耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌耐药率进一步上升[16]。

3.2.4品种选择不合理或错误有12例，如存在中枢神经系统感染患者选用亚胺培南西司他汀，碳青霉烯类用于消化内镜相关操作前的预防感染性心内膜炎和局部感染，消化内镜学会指南未推荐碳青霉烯类药物用于预防用药[17]。

3.2.5处方权及会诊不合理有10例，主要表现在会诊比例低、超24 h 不及时完善手续方面，会诊可加强对感染诊断、病情严重程度、可能感染病原菌及耐药性分析，应严格执行。

近年来，随着细菌耐药性的快速发展，给临床抗感染治疗提出了新的挑战。本研究通过回顾性调查，分析某院碳青霉烯类应用的情况及存在的问题，有其滞后性和局限性，但是明确了某院尤其是药学部门在干预时，应重点关注用法用量、病原学及疗效评估等方面存在的问题，加强临床合理用药，使得患者得到更精准的治疗;同时，在今后的工作中，需要进一步推进和完善特殊使用级抗生素的干预及监管工作，以促进临床更合理地应用特殊使用级抗生素，延缓细菌耐药，节约医疗资源。

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