张瑜

一、病历介绍

姓名：樊成文 性别：男 年龄： 64岁

入院查体： T：36.3℃ P：98次/分R：18次/分B：140/72mmige身高： 172cm体重： 72kg

入院情况：患者因“确诊肺恶性肿瘤3月余，拟进一步治疗。”于2021-01-22入我院呼吸科。患者自诉于入院前5月余，体检胸片发现“右肺部阴影”，无明显症状，未作特殊处理。于2020-10-19我科支气管镜及病理报告提示：右肺中间干下段、中下叶开口肿物： Ca？ ;形态学及免疫组化结果支持小细胞癌;脱落细胞涂片检查（多次）：找到异型细胞，考虑小细胞癌;于2020. 10.22、 2020.11.18 2020.12. 08排除化疗禁忌症后行依托泊苷+卡铂化疗方案（BC方案化疗）并给予患者止吐、护胃、补液等对症治疗，并辅以止吐、护胃、抑酸等对症治疗;于2020. 12.1转入放疗科给予右肺病灶及纵膈淋巴结区直线加速器调强放疗，总剂量4500CGY，分割剂量150cgy每日两次。

诊疗经过：入院后完善相关辅助检查， CT胸部平扫对比前片（2020-12-14CT） ： 1.右肺下叶支气管狭窄较前减轻，右肺下叶基本复张; 2.新增双肺弥漫磨玻璃及斑片影，考虑炎性改变，请结合临床; 3.新增心包微量积液;余病变大致同前。肺癌相关标志物：ProGRP 213. 0 pg/ml; NSE 18.8ng/ml;血气分析+离子： Pa02 66 mmle; cGl.u 8. 5 mmo/：降钙素原：PCT 0. 170 ng/ml; ESR 94mm/h;弥漫性血管内凝血：D-D 0.89 ug/ml;血常规：RBC 3. 34 10～12/L; HGB 109 g/L; NEUT% 80.6 %。给予抑酸、保护胃食管黏膜、抗炎、化痰、抗感染等治疗。

目前情况：患者神志清，精神可，饮食及睡眠欠佳，大小便正常;自诉仍有明显咳嗽、咳痰，量中等不易咳出。活动后胸闷、气短、呼吸困难等。查体：生命体征稳定;胸廓对称起伏，呼吸自如，节律规整，肋间隙未触及明显异常，胸壁未见明显异常。肺部叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音，心前区未见明显凸起及凹陷，心界正常，心率83次/分，心音正常，心律齐，未闻及心脏病理性杂音及心包摩擦音。……