李晓望

摘要：创伤失血性休克是一种因创伤后大量失血，造成有效循环血容量不足而引起的休克，是急诊中最常见的低血容量休克，常发生于交通事故、刀刺伤、高处坠落等。估计80%的外伤性休克患者死于手术室，近50%的外伤性休克患者在受伤后24小时内死亡。所以及时有效的抢救治疗是挽救病人生命的关键，而积极、及时、规范和有效的急救护理配合是抢救工作成功的关键。本文综述了近年来创伤失血性休克患者的急救护理方法。

关键词：创伤性休克;急救护理;进展

1.院前急救

在创伤失血性休克救治系统中，院前急救是非常重要的一环，对病人愈后有明显的影响。外伤病人多由急救中心送往医院，现场抢救的急救中心工作人员要准确观察判断病情，预见病情的变化与发展，及时果断地进行紧急处理，是提高病人生存率，降低死亡率的关键。院前急救的原则是争分夺秒，先救命后治伤，首先要做护理体检，测量生命体征，观察伤势情况，及时处理直接威胁生命的症状，如呼吸道通畅，控制出血，建立静脉通道，给予氧气等初步处理后，将病人迅速转往医院。

2.休克的早期判断

2.1休克前期：

以往不认为休克在早期就是休克，近几年才被认为是前期。它的特点是收缩压保持在正常范围内，舒张压的增加导致脉压减小<400kpa（30mmHg），而脉压的减小往往发生在收缩压降低之前。早期休克：血压开始下降。所以及时观察脉压的变化是判断休克前期和休克早期较为可靠的指标。

2.2不可逆性休克：

不可逆性休克多伴有弥漫性血管内凝血（DIC）或呼吸窘迫综合征（ARDS）等等。呼吸功能严重受损，多表现为ARDS;一部分病人早期有“三有”和“三无”表现，三有：有病因;有气急（超过28次）;有心跳加速（超过120次）。三无：无青紫、无肺影、无X胸片阳性征象。急性肾衰竭的特点：尿少比重不升高;大剂量注射血压不升高。精神恍惚，各种反射消失。心率不快，甚至降低。不可逆性休克的抢救是困难的，应密切观察，及早发现。部分不可逆性休克，及时注入高渗盐仍能挽救。

2.3失血量的判断：

估计急性失血量对于输血和（或）补液总量的判断十分重要。当失血600～800ml时，病员可出现心率增快，全身乏力，头晕等症状。中心静脉压及血压仍正常。休克指数（ST=心率燉收缩压）正常，为0.54左右，临床上可有休克前期发生。对于闭合性损伤，血液及血浆损失量不易准确估计，以SI估计失血量，当SI≥1时，应考虑患者已发生轻度、中度休克。

2.4严密观察伤情变化

交通伤较为一般锐器伤、钝器伤更为复杂，常见多发伤，脏器损伤有时容易为表面现象所掩盖，值班护士应了解受伤的经过和受撞击的部位，如伤员病情有进一步加重时，应留意是否有颅内出血;对胸腹部受撞击的伤员，如有呼吸、脉搏加快、血压下降等症状，应及时向专科医师咨询，排除无血气胸或腹腔出血。如果出现明显的休克，而且病伤又不明显或不太严重，则应考虑器官损伤。

3.创伤休克护理措施

为补充有效循环血量，阻断休克进展，须在短时间内迅速建立2～3个静脉通道，其中一个为深静脉通道，可同时监测中心静脉压（CVP）和快速输血。

3.1建立静脉通道时要特别注意部位的选择，避免损伤肢体和部位。特别是腹部多器官损伤，宜选用右侧颈外静脉、锁骨下静脉等，必要时经桡动脉或股动脉经皮穿刺，一方面可监测动脉压，另一方面当血压骤降时，可由动脉加压输血，以维持血压。

3.2输液器材的选择，近年来，各医院都采用静脉套管针打开静脉通道，临床上广泛使用的优质套管针是由西德贝朗医疗有限公司和英国B～D公司生产的，其规格齐全，针尖锋利，管壁薄，管腔宽大，流速高，血栓形成的机会很少。对于严重失血性休克的病人，宜选用16～20G大口径针灸输血。还可以用硅胶管留置于颈外静脉。对于颅脑损伤高颅内压的患者，常采用脱水剂，可采用简易加压输液装置，其加压省力，可将过滤后的空气注入输液瓶。

3.3用药方法：在抢救过程中，护士应配合医生选择最佳的用药方法。偏爱静脉给药，创伤休克病员在血容量严重不足的情况下，血管塌陷，静脉穿刺困难，可有效利用小静脉，热敷硝酸甘油局部，表浅小静脉即快速充盈。对于年龄较大的创伤失血性休克患者，可先用前臂头静脉穿刺，成功率可达96%。近几年来，许多学者推荐气管内用药，使药物经肺吸收效果良好。

4.创伤性休克护理的研究前景

4.1减少死亡率，提高外伤性休克的抢救成功率，死亡原因主要是失血和感染。所以，抢救时要迅速打开两个以上的静脉通道，保证晶体、胶体、血液的充分灌注，并与吸氧、监护同步进行。创伤性护理的目的不仅在于患者的康复、保命和减伤，而且要早期预防，控制感染。

4.2密切观察，避免转变为不可逆性休克，即表现为呼吸机能严重受损，急性肾功能衰竭，且大量补液不调压，神志不清，心率减慢等表现，应及早发现，给予静注高渗盐水，有部分病人仍可挽救。但是不可逆性休克多发生于DIC或ARDS等，抢救非常困难。它仍然是卫生保健研究的焦点。

4.3创伤护理人员应提高急诊意识和急救技术，全面抢救创伤性休克必须快速、准确、果断有效。除了维持气道、呼吸、循环系统等急救技术外，还应加强转运监护，注意搬运技巧，动态观察病情变化，及时采取应急处理措施。在当前创伤护理领域，护士对创伤专科技能的掌握远远落后于现代创伤护理的需要，如现代化高科技仪器的熟练运用、对急诊的独特认识和对认知障碍的观察能力、高超的急救技术和快速、灵活地协助医生评估潜在损伤等，都有待于今后改进。

结语：创伤失血性休克是临床常见的危重症候群，在创伤性休克的抢救过程中，时间即为生命，迅速准确地判断病情，争取时间、积极止血、抗休克，做好术前准备，尽早手术治疗，可明显降低休克病人的死亡率，提高生存率。在搶救过程中，要分工明确，各尽其能，分秒必争，有条不紊，做好详细记录，提供优质护理，对创伤性失血性休克病人的抢救起到关键作用。

参考文献：

[1]白永菊，王永进，姜红，等.预见性护理程序在急危创伤性休克病人急救中的应用[J].湖南中医药大学学报，2016（a02）：863-863.

[2]辛玲.急救护理措施在创伤性休克抢救中的应用[J].特别健康，2017（15）：101-102.

[3]马秀林，李蕊，李靖忠.创伤性休克的急救护理体会[J].养生保健指南，2017（17）：78-79.

北京清华长庚医院   北京  102218