李钦林

直肠癌是直肠恶性肿瘤的一种，早期可以没有任何症状，病情发展到一定程度才出现临床症状，可有排便习惯与粪便性状改变：多以血便为突出表现，有时表现为顽固性便秘，大便形状变细，仅有少量便血和排便习惯改变，患者常不重视。随着肿瘤不断生长，肿瘤出现糜烂，坏死，溃疡形成，且分泌物增多，此时便血量增大，血呈鲜红色或暗红色，多与粪便相混，有时有血块。并出现便频、排便不尽感、里急后重等症状，排出物多为粘液脓血状，最初这些症状发生在清晨起床后以后，次数逐渐增多，每日次数或十多次，甚至夜間也大便数次，改变了以往的大便习惯。肿瘤进一步增大，浸润肠壁周径较大时，肠腔狭窄，出现腹痛、腹胀、大便变细、变形等表现，晚期为排便困难。由于粪便堆积，有时在梗阻以上乙状结肠和降结肠部位可扪及结节或条索状包块。

关于直肠癌的治疗，有一个话题始终是众多患者非常关注的问题：我还能不能保肛？保肛了以后疾病复发率高不高？会不会影响肛门的正常生理机能？并且大家也普遍认为，保肛患者的生活质量要高于造口患者。但事实真的是这样的吗？本文将逐一为大家解答。

1、保肛”与“不保肛”的标准是什么？

直肠癌患者是非常渴望能够保留肛门避免做结肠造口的，医生也在为此不断努力，尽最大可能地提高保肛率，减少肠造口。经过不断的临床实践，目前临床中确实有部分患者能够在保留肛门的前提下成功完成直肠癌切除手术，但也有部分患者不能保留肛门。究竟“保肛”与“不保肛”是如何决定选择的呢？是否保肛是受多种因素和条件制约的，医生需要综合考虑癌灶位置、临床分期、病理特点、盆腔内直肠肛门局部组织脏器解剖结构、患者自身身体状况、患者自身意愿、医疗技术水平等多因素。其中癌灶与肛门之间的距离是最重要的一项因素，但不是唯一的因素。

例如：①癌灶已经侵犯到了盆壁，此时即使癌灶与肛门之间距离大于8.0cm，医生还是会建议切肛，做肠造口，以免肿瘤局部复发压迫盆腔内的肠管而发生梗阻，使患者还需进行二次手术。②若患者的病理检查结果显示癌灶是低分化，其恶性程度较高，术后复发风险大，这种情况需要扩大远端切除范围，故不适宜进行保肛手术。简单地说，临床因素错综复杂，患者是否适合保肛，可否最后成功保肛还是要根据术前评估、术中具体情况来决定的，需要医患权衡利弊，共同努力，才可以获得最佳治疗效果。

总的来说，存有以下情况患者相对不适合进行保肛术：①癌灶最大直径大于6.0cm，或肿瘤周围组织出现广泛性浸润;②腹部出现重度黏连、存有急性肠梗阻、肠穿孔等疾病;③重度肥胖，或伴有严重心肺肝肾功能障碍;④患者的骨盆结构深而窄，保肛术中操作较为困难，影响手术成功率;⑤患者年龄较大，盆底肌肉出现退行性改变，术后排便功能异常改变可能会严重影响其生存质量，其保肛手术风险较不保肛术要大，故一般不会建议此类型患者进行保肛术。

2、保肛手术会影响肛门的正常生理机能吗？

部分低位直肠癌切除保肛手术患者，术后可能会出现不同程度排便、控便功能异常，表现为排便不畅、便频、便急等，甚至发生大便失禁，而且持续时间较长，通常持续3～6个月才有所缓解，严重的症状还会持续存在不能自行好转，严重影响患者的日常生活。此种情况我们成为直肠前切除综合征，其发生原因主要是直肠切除后，直肠的贮袋功能、排便反射功能丧失，再加上术中切除操作导致盆腔自主神经受损、盆底结构变化等均会影响机体排便、控便功能。

此外，低位保肛术后吻合口瘘也是低位直肠癌保肛术后常见并发症之一，其表现主要是肠液、粪便从肠腔吻合口漏到腹腔，进而引起腹膜炎、腹腔感染，严重的还会引起感染性休克。吻合口瘘的治疗是进行二次手术，建立肠造口，并进行抗感染。因此，通常对于保肛术后有吻合口瘘发生高风险的患者，医生会建议其在保肛术中预防性做回肠造口，以预防吻合口瘘。术后3个月进行二次手术将临时回肠造口关闭。

3、总结

总言而之，直肠癌患者是否能保留肛门，需术前精准评估肿瘤病理情况、患者身体情况及治疗意愿以及医师手术技术水平等，根据实际情况选择合适的保肛方法，切实做到精准手术治疗，术后密切随访，最大限度提高患者术后生存质量。