朱水莲，何炼英

(浙江省人民医院 全科意识障碍康复病区，浙江 杭州 311402)

冠心病是目前全球发病率最高的疾病之一，社会、心理等因素在其发病、进展、康复等各个环节均有重要作用。我国冠心病抑郁发生率约为9.2%，患者普遍存在行为症状或躯体化症状为主诉的表现，抑郁情绪严重影响治疗和患者生活质量[1-2]。对于该类患者单独给予药物治疗效果并不令人满意，需结合非药物干预和护理改善症状。非药物干预方法包括心理类(心理治疗、认知行为治疗、中医情志心理疗法)、有氧运动类(放松训练、中医引导疗法等)、针灸疗法、脑电生物反馈疗法[4]。近年来，中医心理疗法低阻抗意念导入法(thought imprint psychotherapy，TIP)被发现在改善抑郁症患者人格易感性、缓解抑郁情绪上效果良好。此外康复路径管理在骨科、肿瘤科、妇产科等诸多科室有应用，能有效提高患者生活质量。本研究将二者联合用于高龄冠心病伴抑郁患者中，分析其对患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年4月—2019年1月纳入笔者医院94例高龄冠心病伴抑郁的患者，随机数字表法分为2组各47例，分别接受常规护理(对照组)和康复路径管理联合TIP(观察组)。纳入标准：符合抑郁[5]和冠心病[6]的诊断标准，年龄≥70岁，患者及其家属签署知情同意书，NYHA心功能分级在Ⅱ级以上；排除标准[7-8]：合并脑、肝、肺等重大疾病，急性心力衰竭，休克，房颤，感染，造血系统疾病，肿瘤，研究期间服用非研究规定的抗抑郁药物或接受其他治疗，精神疾病史。病例剔除标准：中途因任何原因主动提出退出研究，未完成随访或资料缺失。观察组中男26例，女21例；平均年龄(78.21±3.14)岁；心绞痛者共11例，急性或陈旧性心梗共13例；合并高血压15例，合并糖尿病8例。对照组中男28例，女19例；平均年龄(76.79±5.03)岁；心绞痛者共10例，急性或陈旧性心梗共11例；合并高血压17例，合并糖尿病6例。2组患者上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 常规护理 对照组接受常规心理护理，主要包括倾听、解释、指导、保证、鼓励、宣泄、支持等，每次20～30 min，每周1次，使其建立良好心理状态。指导患者及其家属加强冠心病症状观察，包括突然气喘、濒死感、恐惧感、唇指紫绀、口腔泡沫痰、咯血等，并采取正确方式应对；病情稳定时通过微信平台和健康知识宣传册学习自护方法；改善饮食和运动习惯，坚持正确用药。

1.3 康复路径管理

1.3.1 组建护理小组 由护理主任、护士长、护师、责任护士组成小组，护理主任为小组长，对小组成员培训TIP相关知识和操作技巧，使组员充分掌握并熟练应用该技术。

1.3.2 促进患者康复 入院后至出院当天，主要内容为健康教育(使患者掌握冠心病和抑郁康复知识)和TIP干预(缓解抑郁情绪技巧)，其中健康教育包括全面评估患者病情、心理状态、疾病知识掌握程度，之后针对其需求和现状制定个人健康教育方案并给予一对一健康教育。

1.3.3 随访 出院后1 d～4周，通过微信、电话随访，宣传抑郁、冠心病知识和自护知识，家属观察患者冠心病影响因素(低密度脂蛋白胆固醇浓度、糖化血红蛋白、体质量、吸烟情况)控制情况，改善患者抑郁情绪。

1.3.4 再次干预 出院4周以后，对抑郁情绪无明显改善的患者，由小组会议制定个人干预方案，通过微信和患者来院复查再次给予TIP干预、健康教育，提高二级预防能力。

1.4 TIP干预 每周1次，40 min/次：①掌握患者信息，包括生活经历、病情等；②将患者诱导至低阻抗入静状态，患者进入状态后开展其他各项治疗；③忆溯性共情。为患者布置提纲式作业，根据其完成程度对其个人负性经历进行追忆和共情，引导患者合理宣泄负性情绪，建立良好护患关系；④忆溯性病史分析和再成长。引导患者对缺失或偏移的异常人格要素进行再成长；⑤引导患者重视抑郁和正确服药治疗的正确性。

1.5 观察指标 2组均干预至患者出院后2个月。干预前后使用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)评估患者自我效能感：共10个项目，给予0～4分，分值越高则患者自我效能感越强[9]；使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评估患者抑郁严重程度，<7分提示无抑郁症状，17～24分提示轻度或中度抑郁，>24分提示可能为重度抑郁[10]；使用忆溯性人格发展量表(WMPI)[11]，其中胆气分量表最具代表性，共29道题目，4个维度，分值越低越好；使用GQOLI-74评估患者生活质量：包括社会功能、躯体功能、心理健康、物质生活4个维度，共有74个条目，分值越高则生活质量越好[12]。使用院内专家自制护理满意度调查表，7～8分为基本满意，9～10分为非常满意，<7分为不满意，护理总满意率=(满意例+基本满意例)/组例数×100%。

2 结果

2.1 干预前后患者自我效能感、抑郁评分情况 干预前，2组自我效能感、HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组自我效能感分值均提高，且观察组高于对照组，2组HAMD分值降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后2组自我效能及抑郁评分对比分)

2.2 忆溯性人格中胆气量表评分 干预前，2组患者WMPI各项分值差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，对照组各项指标无明显变化(P>0.05)；观察组各项分值降低且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后2组WMPI胆气量评分对比(分)

2.3 患者生活质量及满意度比较 干预前，2组GQOLI-74量表各项评分差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，2组GQOLI-74量表各项分值均提高且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。观察组护理总满意度(91.49%，43/47)高于对照组(78.72%，37/47)，差异有统计学意义(χ2=4.52，P=0.0020)。

表3 干预前后2组生活质量比较分)

3 讨论

中医学对抑郁的病因、病机认知尚无定论，最早可追溯至先秦时期和春秋战国时间。《金匮要略》中描述的“梅核气”、“脏躁”、“百合病”与现在医学上的抑郁症十分相似，根据其描述的主要症状及理法方中可推断其病机为：脏躁表现为数欠伸、情绪低落，方药以甘麦大枣汤为主，全方需滋养脾胃，宁神养心，由此可见脏躁基本病机是脏阴亏虚，虚火扰心。现代中医普遍认为抑郁症与肾虚、脾虚、肝郁、气机升降失调，与脑和其他脏腑功能虚衰有关，病在脑、肝、心，可累及其他脏腑[13]；胆气虚怯引起“胆主决断”功能失职，是抑郁症发病重要机制，胆气怯、胆气虚是抑郁症状产生的重要原因[14]。现代医学认为冠心病与抑郁在多个方面有共同的病理生理改变，其中以血小板活性增高、炎症反应、心律失常最为常见，患者出现持续或强烈的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能亢进，并直接形成生理变化[15]。

本研究在常规治疗和护理基础上，采用康复路径管理联合TIP干预冠心病伴抑郁患者，发现患者WMPI胆气量表各维度分值均显著降低且低于接受常规护理的患者，与赵振海[16]研究结果一致。TIP技术是汪卫东教授结合多年临床实践、中国人心理特点、异常心理形成与发展理论，集催眠学、中医学、心理学、行为医学为一体，研发的心理治疗技术体系，将气功状态及催眠状态作为特殊低阻抗状态，在这种状态下根据需求将治疗内容导入患者的“接受系统”，从而干预患者心理和行为；TIP建立在忆溯性方法基础上，使用病史追溯、对比分析领悟技术、认知技术、意象脱敏技术、想想技术、再成长等完成患者的人格再成长；训练的主要内容包括冲突恐惧、人际恐惧、自然恐惧、适应力、莫名恐惧。该技术改善WMPI胆气量各项分值的机制可能是：①将患者引导至低阻抗状态下(睡眠与清醒之间)，对患者既往记忆进行重现，或将患者置于过去某个时期、某个具体场景中，通过对患者过去某些记忆进行更改，纠正其错觉记忆，或向患者导入心理健康的人该有的而该患者缺失的记忆，从而修补过去错觉记忆造成的心理创伤，促使不完整人格的再造，促使患者的认知、意志、情感、行为和心理底层结构向好的方面转变[17]。虽然以上导入最佳年龄段在18岁前，但一些研究报道对成人采用TIP技术也有效果，尤其以结合药物治疗和心理护理效果最理想[18]。②对于冠心病伴抑郁症患者，通过修改其不好的错觉记忆(对疾病、药物治疗的错误认知等)，补充其确实的记忆(例如正确应对冠心病、抑郁情绪的方法，他人对自己的关爱等)，实现对患者认知和行为的改善，摈弃消极应对态度，提高自我效能感，缓解抑郁。

康复路径管理是近年来护理领域广泛应用的护理方式。本研究中康复路径实施前准备工作为组建护理小组和培训，经此明确学习目标为TIP技术的熟练应用，护理目标为缓解患者抑郁症状，提高生活质量。结果显示干预后观察组的自我效能感分值、GQOLI-74量表各项分值均显著高于对照组，考虑是因为：①康复路径的三个阶段，明确各个阶段的主要目标，提高护理质量，第一阶段完成健康教育和TIP干预，能引导患者掌握新的自护知识、冠心病知识、抑郁知识，改善其对疾病的不良认知；第二阶段通过持续随访和冠心病危险因素监测管控，稳定病情，同时引入家庭关怀，改善患者不良情绪；第三阶段根据患者病情缓解程度，针对性给予干预，提高干预效果。②小组式护理结合延续护理，能及时反馈患者信息，集思广益，解决护理问题。

综上所述，康复路径管理结合TIP技术能有效缓解高龄冠心病伴抑郁患者抑郁症状，提高自我效能和生活质量，值得推广。