高 峰,何若男,莫伟栋,张士更,虞旗旗,黄亚胜

(1.杭州市中医院 泌尿外科，浙江 杭州 310007; 2.浙江大学医学院附属第二医院 泌尿外科,浙江 杭州 310009)

肾囊肿是泌尿外科常见疾病之一，以单纯性肾囊肿多见[1]。文献[2]报道，腹腔镜下肾囊肿去顶减压术后复发率约为5.2%。1986年，美国纽约大学医学中心Bosniak依据肾脏囊性占位的CT表现首次提出Bosniak分级系统[3]，对肾囊性占位的诊断和治疗具有重要意义。本研究选取经后腹膜去顶减压术治疗肾囊肿后复发的患者，旨在探讨肾囊肿去顶减压术治疗复发后的Bosniak分级变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取杭州市中医院2013年7月—2019年7月门诊随访发现的去顶减压术治疗肾囊肿后复发的患者10例，其中男6例，女4例；年龄35～73岁，平均(56.3±11.6)岁；囊肿数为1～4个，肾上级、肾中级、肾下级囊肿分别为3、5、2例，囊肿直径5.0～8.6 cm，平均(6.3±1.8)cm。纳入标准：(1)患者均行经后腹膜腹腔镜下单侧肾囊肿去顶减压术；(2)术前由B超、增强CT尿路造影(CT urography, CTU)确认囊肿大小、数目及部位，影像学已初步排除囊性肾癌、肾盂源性囊肿；(3)患者首次手术后病理均提示囊壁单层上皮细胞，未见恶性或恶性倾向组织；(4)患者术后门诊随访次数≥2次，随访中影像学检查≥1次。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 手术方法 患者平卧，气插全麻后改健侧卧位。于腋中线髂棘上2 cm，钝性分离至腹膜后腔，置入腹膜后扩张器扩张腹膜后腔，于肋缘下腋前线及腋后线做小切口，置入trocar，充入二氧化碳造腹膜后气腹。插入腹腔镜，游离腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，游离暴露肾脏表面，沿肾脏表面分离肾脏。发现囊肿后游离、切开囊肿，吸出囊液，沿囊壁与肾实质交界处5 mm切除囊壁组织，创面止血，留置腹膜后引流管。标本送病理检查。

1.3 复发判断标准 患者术后B超或CT检查提示囊肿消失或较前明显缩小提示治疗有效，术后任何1次影像学表现较前1次直径变大或出现分隔、钙化、囊壁增厚、出血等现象判定为囊肿复发。

2 结果

2.1 一般情况 10例患者于术后45天～5年复发，复发后囊肿直径为1.6～6.4 cm(随访至2019年8月)，其中4例患者在复发后出现不同程度的分级升高，主要表现为囊液密度值偏高、囊壁出现分隔以及细小钙化；1例复发后确诊为肾癌；1例ⅡF级患者复发后分级下降至Ⅰ级，囊肿大小为1.6 cm(随访至2017年11月)；余5例患者复发前后分级无明显变化，见表1。

表1 10例患者手术前后肾囊肿影像学检查结果

2.2 最早复发患者情况 术后复发时间最短患者为女性，58岁，因“右侧腰部胀痛3天”于2016年2月23日入院，术前CTU提示右肾盂旁囊肿、右肾结石。入院后一期行经后腹膜腹腔镜右肾囊肿去顶减压术+右输尿管支架置入术。2周后，二期行右输尿管软镜钬激光碎石术+输尿管支架置入术。患者二期手术前CT提示右侧双J管置入术后改变，右肾多发结石，未见囊肿复发。二期手术1个月后因再次右侧腰部酸胀入院，复查CT及MRI提示囊肿复发，影像学提示Bosniak Ⅱ级，见封三图2。

2.3 恶性肿瘤患者情况 1例确诊为肾癌，患者女性，68岁，因“体检发现右肾囊肿7天”于2013年9月2日入院。术前CT及术后病理均提示单纯性囊肿。手术治疗30个月后，门诊随访B超发现囊肿复发，再次入院行CT检查提示Bosniak分级至少为Ⅲ级，有囊实性占位可能，遂行CT血管成像，提示右肾中级原囊肿处一囊实性低密度肿块，分叶状，增强可见轻微强化，后行腹腔镜下右肾部分切除术，术后病理提示透明细胞癌，免疫组化结果：CD10-，CK7+，P504s-，CD117-，TFE3-，Vimentin+，PAX-8+，E-Cadherin弱+，CK(AE1/AE3)+，P63-，HMB45+。见封三图3。

3 讨论

单纯性肾囊肿的发病率随年龄增加而增加，其占所有无症状肾肿物发病率的70%以上，男女比例约为1.8∶1[1,4]。单纯性肾囊肿影像学主要表现为形态规则的圆形或椭圆形，边缘光滑；囊壁薄不能显示；囊液密度均匀，接近水的密度，CT值为10～20 HU，MRI呈均匀的长T1、长T2信号，无强化；若囊肿不完全符合上述标准则为复杂囊肿[5]。Bosniak分级：单纯性囊肿，表现为边缘清晰，密度均匀且无强化为Ⅰ级；轻微复杂囊肿，表现为微小钙化，囊壁少量分隔及轻微强化为Ⅱ级；较复杂囊肿，钙化、分隔及强化明显增加，不排除恶性可能为Ⅲ级；明确的恶性囊性肿物为IV级；其中II、Ⅲ级难以区分的划为ⅡF级[3]。临床上将Bosniak等级作为囊肿治疗原则和方法的重要参考依据。

肾囊肿一般采取保守治疗，只有在囊肿直径>5 cm、患者症状明显或考虑恶性病变时才考虑手术治疗[4]。临床上常见的手术方式有开放去顶减压术、B超或CT引导下穿刺硬化术以及腹腔镜下去顶减压术。本研究10例复发患者中，有4例患者表现出等级变高，原因可能为：⑴手术中未吸净的囊液浓缩、钙盐沉积；⑵手术破坏组织后出现变性坏死，由于炎性反应引起钙化灶；⑶与手术无直接关系，系内分泌等原因使钙和磷新陈代谢异常从而钙盐自骨组织移入组织内；⑷不能排除细小结石的可能；⑸囊液出现感染、或伴有少量出血从而CT值表现密度偏高；⑹周围脂肪组织影响，长入囊腔内可能；⑺复发后原囊壁或周围组织出现恶变。本研究中，出现恶变的患者复发前影像学及病理资料均充分显示为良性病变，且鉴于复发间隔时间较长(30个月)，基本排除原囊肿为恶性可能，归因为原发肾癌。

综上，肾囊肿经后腹膜腹腔镜下去顶减压术治疗在复发后Bosniak分级可能会改变，且存在恶变可能，必须定期随访。