史晓普 ，李 莹 ，张丛丛

1.Catholic University of Pusan，Pusan 46252 Korea；2.菏泽医学专科学校；3.济南千佛山医院

护士作为保健医疗体系中为增进人类健康提供实质性护理服务的专业人员，因工作时间长、时间不规律、工作负荷大、不完善的报酬待遇和地位改善等原因，表现出对职业满意度低、职业倦怠、离职倾向等[1]。不仅阻碍了个人的发展，而且对医疗机构的运营及成果也会产生相当大的负面影响。为了改善现存的问题，目前针对影响护士离职的因素主要从工作环境和医院组织文化、制度变化等层面探讨[2-4]，相关的解决方案也逐渐被提议与制定。但由于医疗机构的规模、性质及区域存在较大的差异，护理人力资源不足的现状很难在短时间内得到缓解，而通过改变护士对个人职业价值的认识及专业态度更为重要[5]。随着护理学成为一级学科，护理专业得到快速发展的同时专业知识和技能等领域也得到了肯定性的认识变化。但依旧存在护士地位不如医生、多责任、少权利、付出与回报不平衡、不受社会尊敬等低价值评价的现象，表明护士对自己的职业价值和专业性等方面存在负性评价[6-8]。因此，对护理职业的了解不能只停留在表面现状上,而需要对职业价值进行自我思考和评价。职业尊重感是关于个人对与职业相关的社会价值和权威的分析，或者个人对于职业的尊重和权威的信赖程度以及与工作相关的信念和价值观[9]，是从个人、组织、社会层面对自己职业价值评价的认识[10]。尤其是在急剧变化的医疗环境中，护理组织通过评估护士对护理职业价值的认知为护理人才的培养及护理人力资源的管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，于2020年7月—2020年9月对山东省3所三级甲等医院的358名护士进行调查。纳入标准：①注册护士；②临床工作时间＞1年；③知情同意并自愿参与本研究者。排除标准：正在实习、进修、轮转的护士。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷 采用自行设计的问卷，包括护士的性别、年龄、婚姻状态、学历、聘用方式、工作年限、职称、月收入等。

1.2.2 护士职业尊重感量表(JES-HN) 该量表是由Choi[11]在参考相关文献的基础上，结合对韩国护士的质性访谈和专家咨询后编制。量表包括职业自我认识（7个条目）、职业能力感（5个条目）、照护的作用和专业性（4个条目）、社会信任与尊重（4个条目）、组织的尊重和认可（4个条目）及职业威信和未来价值（4个条目）6个维度，共28个条目。采用Likert 5级评分法，完全不符合计1分，不符合计2分，一般计3分，符合计4分，完全符合计5分，总分为28～140分，得分越高表示职业尊重感越强。量表Cronbach'sα系数为0.94，各维度Cronbach'sα系数为0.80～0.89。经原量表作者Choi教授同意，遵循量表翻译、回译和专家咨询的方法进行问卷汉化和修订。首先由2名具备中韩双语能力，在韩国大学攻读博士学位的护理专业教师独立将原量表翻译为中文，统一意见后形成中文量表A版；然后由2名精通双语并在韩国大学已取得博士学位的护理教师将中文量表A版独自回译，意见协商后达成共识形成韩文量表B版；最后邀请8名专家(2名医学院校护理学教授、5名综合医院临床护理管理专家、1名精通中韩文的文学教授）对量表进行评议和文化调适，进行预调查后形成量表最终版。中文版JES-HN包括职业自我认识（4个条目）、职业能力感（10个条目）、社会信任与尊重（3个条目）、组织的尊重和认可（4个条目）、职业威信和未来价值（4个条目）5个维度，共25个条目。量表总体Cronbach'sα系数为0.942，5个维度的Cronbach'sα系数为0.814～0.921。

1.2.3 职业倦怠量表(MBI) 该量表由Maslach等[12]编制，包括情感衰竭、去人格化、个人成就感3个维度，共22个条目，采用Likert 7级（0～6分）计分法。情感衰竭和去人格化维度得分越高，个人成就感维度得分越低，表示职业倦怠越严重。中文版MBI总的Cronbach'sα系数为0.93，具有良好的信效度，本研究测得量表的总Cronbach'sα系数为0.89。

1.2.4 离职意愿量表 该量表由Michaels等[13]于1982年编制，共6个条目，条目1和条目6构成离职意愿Ⅰ，表示护士辞去当前工作的可能性；条目2和条目3构成离职意愿Ⅱ,表示护士寻找其他工作的动机；条目4和条目5构成离职意愿Ⅲ，表示护士获得外部工作的可能性。采用Likert 4级（1～4分）评分法，得分越高表示离职意愿越强。量表Cronbach'sα系数为0.773，具有良好的信效度，本研究测得量表的总Cronbach'sα系数为0.831。

1.3 资料收集方法 取得3所医院护理管理部门知情同意后，通过问卷星平台发放问卷381份，回收有效问卷358份，问卷有效回收率为94%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件及AMOS 23.0软件进行数据分析。以频数、均数、标准差进行统计描述，采用Pearson相关性分析并利用AMOS 23.0软件构建结构方程模型，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护士一般资料 358名护士中，男38人，女320人；年龄20～30岁155人，31～40岁131人，＞40岁72人；未婚135人，已婚223人；专科35人，本科289人，研究生34人；工作年限＜10年167人，10～20年124人，＞20年67人；护士87人，护师139人，主管护师及以上132人；正式编制126人，人事代理77人，合同制155人；月收入＜4 000元39人，4 000～8 000元241人，＞8 000元78人。

2.2 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿得分情况 护士JES-HN均分为（3.90±0.49）分，其中职业自我认识得分为（4.24±0.62）分，职业能力感得分为（4.06±0.53）分，社会信任与尊重得分为（3.93±0.57）分，组织的尊重与认可得分为（3.70±0.55）分，职业威信与未来价值得分为（3.52±0.51）分。MBI均分为（2.73±1.11）分，其中情感衰竭得分为（2.92±1.34）分，去人格化得分为（2.44±0.86）分，个人成就感得分为（2.76±1.07）分。离职意愿均分为（2.36±0.67）分，其中离职意愿Ⅰ得分为（2.24±0.55）分，离职意愿Ⅱ得分为（2.26±0.50）分，离职意愿Ⅲ得分为（2.59±0.67）分。

2.3 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿影响因素的单因素分析（见表1）

表1 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿影响因素的单因素分析（±s，n=358） 单位：分

表1 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿影响因素的单因素分析（±s，n=358） 单位：分

①与其他两组比较，P＜0.05。

项目性别离职意愿得分2.43±0.65 2.35±0.61 0.759 0.448 2.41±0.66 2.34±0.64 1.99±0.69①6.007 0.003 2.38±0.68 2.35±0.66 0.412 0.681 2.21±0.67 2.42±0.66 2.23±0.59 2.610 0.075 2.44±0.66 2.34±0.64 2.29±0.69 1.543 0.215 2.37±0.66 2.40±0.62 2.26±0.59 1.942 0.146 2.34±0.65 2.27±0.74 2.44±0.65 1.273 0.282 2.45±0.63 2.36±0.68 2.29±0.63 0.624 0.537分类男女t人数38 320值P年龄155 131 72婚姻状态135 223学历35 289 34工作年限167 124 67职称87 139 132聘任方式126 77 155月收入20～30岁31～40岁＞40岁F值P未婚已婚t值P专科本科研究生F值P＜10年10～20年＞20年F值P护士护师主管护师及以上F值P正式编制人事代理合同制F值P＜4 000元4 000～8 000元＞8 000元F值P 39 241 78 JES-HN得分3.73±0.41 3.92±0.47-2.386 0.018 3.89±0.54 3.96±0.42 3.93±0.54 0.770 0.464 3.84±0.59 3.94±0.44-1.703 0.090 3.97±0.49 3.84±0.50 3.90±0.34 2.054 0.131 3.83±0.54 3.92±0.45 3.89±0.46 0.284 0.753 3.86±0.46 3.90±0.44 3.94±0.51 0.771 0.464 3.85±0.56 4.01±0.44 3.98±0.48 1.400 0.249 3.77±0.53 4.01±0.48 3.85±0.54 2.848 0.060 MBI得分3.00±0.83 2.72±0.69 2.312 0.021 2.76±0.74 2.76±0.67 2.52±0.60 1.328 0.267 2.71±0.70 2.74±0.68-0.400 0.689 2.66±0.76 2.74±0.68 2.81±0.67 0.226 0.798 2.76±0.68 2.72±0.87 2.70±0.58 0.441 0.644 2.74±0.57 2.76±0.63 3.68±0.55 0.152 0.859 2.74±0.64 2.57±0.54 2.81±0.77 2.560 0.080 3.12±0.75①2.71±0.66 2.57±0.59 8.194 0.001

2.4 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿的相关性分析（见表2）

表2 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿的相关性分析（r值）

2.5 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿关系的结构方程模型 以护士离职意愿为因变量，职业尊重感为自变量，职业倦怠为中介变量建立假设模型并进行中介效应分析。运用最大似然法对结构方程模型进行拟合，根据修正指数对假定模型进行修正，经修正后模型适配指数χ2/df=2.02＜3，残差均方根（RMR）=0.032，近似误差均方根(RMSEA)=0.077，拟合优度指数(GFI)=0.903，比较拟合指数(CFI)=0.915，非规范拟合指数=0.907，表明模型拟合较好[14]。模型路径及标准化回归系数显示，护士职业倦怠对离职意愿有直接的正性预测作用（P＜0.001），护士职业尊重感不仅对离职意愿有直接的负性预测作用（P＜0.001），还可以通过职业倦怠对离职意愿有间接的负性预测作用（P＜0.001）。模型路径及标准化回归系数见图1，变量间的相互效应见表3。

图1 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿关系的结构方程模型

表3 护士职业尊重感、职业倦怠与离职意愿的效应分析

3 讨论

3.1 护士职业尊重感现状 本研究结果显示，护士JES-HN均分为（3.90±0.49）分，处于中等水平，其中职业自我认识得分为（4.24±0.62）分，职业能力感得分为（4.06±0.53）分，社会信任与尊重得分为（3.93±0.57）分，组织的尊重与认可得分为（3.70±0.55）分，职业威信与未来价值得分为（3.52±0.51）分。“职业自我认识”维度得分最高，是指护士在进行对象护理过程中寻找自我价值的意义。护理是一项无私奉献、救死扶伤的职业，尤其是在抗击新冠肺炎疫情期间，护理人员发挥着巨大的作用，通过利用自己的专业知识帮助别人，并获得认可与肯定，不仅诠释了护理专业的意义，而且内心也感受到护理工作赋予自己的成就感、自豪感及价值感。“职业能力感”维度指护士本人对业务执行的胜任和自信程度的判断，是个人层面上的“内在成熟”和对与自己职业相关的整体能力感的评价。为了能够适应医疗环境的变化及医疗服务者的需求，随着医学再教育与培训的开展，知识传播方式多样化及普及率的覆盖，护士的工作能力得到不断提升，护士对自己工作业务的胜任感不断增强。而社会层面上，“职业威信与未来价值”维度得分最低，是指护士的职业受到周围人的羡慕、来自家人的自豪感及职业的地位和发展前景三大社会要素的影响。原因主要是相对其他职业，护理工作时间不规律、工作量大、身心压力大,导致职业女性家庭角色与工作角色的负担过重。家庭与事业的冲突与得到家人或朋友的理解与支持的资源存在失衡还会影响职业的价值认知与职业规划，导致护士对自我职业未来的发展前景不容乐观。“组织的尊重与认可”是护士对自己的职业在医院组织内的地位和作用，以及从组织获得的认可程度的评价。由于对护理职业的传统观念或偏见一直存在，导致护理职业的权威性低，护士的权力受限等影响护士对自己的职业作用的重要性和地位的认知，导致对职业受到尊重的程度和职业价值评价不高。

3.2 护士职业倦怠及离职意愿现状 本研究显示，MBI均分为（2.73±1.11）分，处于中等水平，与国内学者李敏等[15]研究结果相一致。离职意愿均分为（2.36±0.67）分，处于中等水平，与汪惠才等[16-17]研究结果相似。随着工作年限的延长及合同制聘用方式使护士感到工作的不稳定性，职业认同感差、升职期望难以满足和参与管理机会有限等均会降低护士的职业发展期望与职业成就感，导致工作激情减弱、职业倦怠及离职意愿增强。其次，经济收入是体现职业价值的另一种表现形式，当护士认为自己的工作量与薪酬水平不匹配时，就会缺乏成就感，产生负性情绪，失去工作热情，产生职业倦怠，从而影响在职意愿。

3.3 护士职业尊重感对职业倦怠及离职意愿的影响 本研究结果显示,护士职业尊重感是影响职业倦怠及离职意愿的重要因素，其中护士职业尊重感不仅对离职意愿有直接的负性预测作用，还可以通过职业倦怠对离职意愿有间接的负性预测作用。职业尊重感是个人对自己职业价值评价的认识，组织层面上，对职业价值评价的认识与在组织中获得的认可与尊重息息相关。传统的观点“重医轻护”，认为护士只能起到辅助医生的角色，还无法达到与医生相互弥补的作用，导致护理的专业性被弱化，护士被视为技能性体力劳动者的代表。而在传统文化中对体力劳动的偏见、对现代科技理性的崇尚也强化了医护间的专业权力关系，深化了两者差距的鸿沟，挫败了护士工作的积极性[18]。此外，在医院内部，尽管护理人员占卫生技术人员的40%以上[19]，在保障医疗服务质量中发挥着重要作用，但决策层却是不成比例的缺席，这也充分体现了护士在整个医疗卫生系统中话语权的缺失，决策权的限制导致了护士在定义自己职业价值以及面对专业壁垒时护士表现得更加脆弱[18]，易导致护士对自我专业价值的认知和评价产生怀疑、消极的态度，对工作的积极性减退，影响在职意愿。研究表明，在组织里，当员工的自我尊重程度越高，就越认为在自己所属的组织里具有重要而有价值的存在意义，赋予个人内在力量与价值感，对自己的工作充满自信和自豪感，从而提高工作岗位的满意度，减少离职意愿[20]。此时，护理管理者应理解、尊重护士的提议，使护士在自主的氛围下充分发挥自己的优点及工作的决策权。

社会层面上，社会信任和尊重反映了护士对来自社会层面关于护士职业的社会形象评价的认识，而由此获得的社会信任与尊重感。但近年来，医患矛盾不断加剧，医院工作场所发生的暴力事件屡见不鲜，暴力行为不仅对护士的身体安全构成威胁，而且使护士工作情绪受挫，工作热情降低，尤其以护士的情感衰竭及个人成就感低最为突出[21]，对护士职业的稳定性产生冲击[22-23]。个人常通过成就感、自豪感、愉快的经验、有价值的存在等个人感情状态及包括来自社会层面获得的社会价值、社会贡献、社会认可等声誉对职业的价值进行评价。而遭受过暴力经历的护士由于缺乏社会足够的尊重和理解，职业荣誉感面临危机，导致职业人员对自己职业自豪感的评价负性化。Miller[9]认为，当个人对自己所从事的职业感到被尊重和自豪时，会对工作行为产生正性的影响，这表明当个人对职业的积极价值和社会评价降低时，会对工作态度产生负面影响，引起职业持续意图的改变。因此，为保障护理人员身心安全，应为护理人员创建安全的组织文化及工作环境，提高护理人员的职业自豪感，增加工作积极性与投入。

此外，职业权威和未来价值是护士维持职业的原动力，受到周围人的羡慕、来自家人的自豪感均可视为是维持护士工作状态的社会与家庭力量。由于护士人力中的90%为女性，传统“女主内”的观念，迫使女性相对于男性，不仅要承担过多的家庭重担，还要履行职业的角色，导致需要进行领域间角色变换时的资源局限、工作-家庭之间的角色冲突[24]。如果不能从社会及家庭获得足够的理解与支持，工作-家庭的冲突会降低工作者的职业价值观及专业认同，导致护士的工作积极性及工作成就感降低，减弱工作热情，增强职业倦怠感及离职倾向[25]。此外，护理职业具有的专业价值与发展前景也是影响护士维持职业的重要因素。研究表明，如果护士不能感受到职业给自己带来的益处或感知不到自己所从事职业的价值以及对职业发展前景的态度不确定时，也会引起职业倦怠[26]。尤其是日趋成为我国护理队伍的主要力量的合同制护士，与编制护士相比，福利待遇的差异、晋升与学习机会的不平等引起的低职业价值观均会导致护士职业倦怠及离职意愿的增加。为此，护理管理者应重视护士的个人发展需求，提供更多的学习资源及发展机会，使护士对工作充满信心与动力。

4 小结

本研究结果显示，对护士的职业价值评价和较低的社会认可等也会降低护士工作的热情和士气，并诱发职业倦怠和离职倾向，阻碍优秀护理人才进入医疗机构。因此，针对护士离职意愿问题的对策不仅要从个人或设施层面上，还要从社会制度层面上制定改善职业地位和价值评价的对策。首先，要以“提高护士的待遇和地位”相关的法律制定为契机，为提高护士报酬体系的适当性和公正性，继续完善经济方面的补偿及待遇不足的政策。同时，加大护理人员在组织内的参与权与决策权，增强护士对工作的动力和信心，重视并引导护士进行职业生涯规划，提供更多的发展机会与空间。其次，被视为护士职业倦怠相关因素的暴力行为等问题是与社会对护理职业的认可和评价等密切相关的问题。因此，为保障护理人员身心安全，对相关法律及制度的完善仍需要关注和努力。最后，还需要从广泛的层面制定对策，以改善对护理专业片面的社会认识。一般而言，在职业地位得到很高评价的职业中，工作的价值和意义、补偿和待遇以及作为专业价值的社会认可等都应具备。因此，为了改善社会大众对护士的偏见及提高对护理专业价值的认识，应积极推进大众媒体的监督及利用多种媒体进行社会宣传活动。