肖艳，蔡吉勇，彭正伟，王劲

重庆市璧山区人民医院 放射科，重庆 402760

引言

医用胶片是一种介质，其价值在于显示影像的特性[1]，在影像疾病诊断中非常重要。近年来，随着成像设备与诊断技术的不断发展，多部位检查、高分辨图像要求日渐增多，海量的医学影像数据使得胶片的需求和本地存储的负荷越来越重。作为传统医用胶片的塑料胶片和纸质胶片，其显示信息量有限，且不易携带，不便于长期保存，在临床上逐渐被基于PACS的电子胶片取代[2-3]。由于基于PACS的电子胶片为本地存储，不仅内存空间占用大，而且在院外就诊患者影像实时会诊应用受限。如何在降低成本并提高影像信息应用效率的同时，满足患者日益增多的院外会诊需求，减少重复检查费用是影像工作中需解决的问题。云胶片是一种创新的互联网医疗模式，其显示信息完整，使用便捷及服务多元化，在医学影像检查中的应用具有重要意义[4-6]。本研究通过云胶片在放射科中的应用，初步探讨云胶片的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 云胶片网络的构建及操作流程

云胶片网络主要由内网影像生成模块和外网影像读取模块构成。内网生成模块，即构建影像服务平台，既能规范化地集中收集影像数据，又能灵活地对不同的应用服务做出部署和响应，从而实现影像数据的实时互操和共享。具体操作流程如图1所示，包括：① 影像设备生成影像电子胶片并上传至PACS服务器，同时归档到PACS储存服务器中；② 影像报告医生通过工作站电脑从RIS服务器上读取病人信息，实现阅片诊断，且将诊断结果以报告形式保存在该服务器，同时向云胶片服务器传输电子胶片和影像报告；③ 内网影像平台包括自助报告打印机，患者通过扫描检查二维码访问并打印平台中的诊断报告和影像胶片。所谓外网影像读取模块，是使影像报告和电子胶片不再局限于医院局域网内，仅限于调取和查看。病人通过扫描检查报告中的二维码，正确输入提示问题密码后，即可进入云服务器访问自己的云胶片信息以及PDF格式的影像报告，可以便捷分享、下载自己的检查结果，并长期保存在自己的电子存储设备中，不仅环保，而且查看、携带极其方便。根据就诊情况，患者在其他医院就诊过程中亦可即时查看本人影像，实现便捷地会诊。网络构建对平台建设和影像数据均有要求，详细标准参照浙江省数字影像服务专家共识[7]。

图1 云网络的构建

1.2 云胶片网络数据的安全性

医院对数据安全要求高，确保数据安全对云胶片的应用至关重要。与云胶片服务商签订数据安全保密、数据所有权等协议，严格保护患者隐私。搭建中转服务器，确保数据存储安全，院内网络经中转服务器推送胶片影像数据后发送至外网云平台，避免内服务器直接暴露在外网，避免内外网数据直接互通，提高了安全性。共享影像数据获取二次诊断意见，需通过权限认证（如身份证后六位）并具有访问控制时效性（推送访问链接5 min内有效），保障系统数据的可靠性与保密性。

1.3 基于DICOM标准的云胶片实现

我院应用云胶片检查结果自动打印，全面实现无传统胶片化，患者通过扫描二维码获取并打印诊断报告。若因特殊要求需要传统胶片，可携带证件至工作台打印。本研究记录我院应用云胶片以来DR、CT及MRI影像检查总量、云胶片服务患者量及传统胶片打印量，并分析应用云胶片过程中仍需打印传统胶片的主要因素。

2 结果

我院PACS连接的放射检查设备包括3套DR机、1台16排螺旋CT、1台宝石能谱CT、1台1.5 T MR等。通过云网络平台和胶片打印服务器的构建，在全院影像检查中实现云胶片功能（图2～3）。自2018年10月正式应用云胶片后，共服务患者约20万人次，服务患者总量如表1所示。

图2 云胶片完整信息显示要素

图3 云胶片的独特性——方便院内外实时会诊

表1 2018年10月至2019年9月云胶片服务人数及比例

应用云胶片，实现了经济效益和社会效益双赢，见表2。2017年10月至2018年9月，共计检查184612人次，平均每人打印胶片3张，传统胶片按每张18元计算，共计成本约997万元，打印出来未取的传统胶片8863张，胶片耗损约16万元；而应用云胶片后实行按人次收费，云胶片价格为每人次20元，胶片成本约403万元，云胶片应用后传统胶片实行按需打印，共计4625张，未取胶片0张，废片率为0，节约废弃胶片。云胶片共服务检查检查197112人次，按平均每人产生影像数据300 M计算，共计节约本地存储空间约48 TB。

表2 应用云胶片前后1年对照表

应用云胶片过程中，仍存在少部分患者对传统胶片存在需求，见表3。传统胶片需求人数占检查总人数比为2.29%，其中MRI检查患者对传统胶片的需求最大，为MRI总人数的4.375%；对于DR及CT检查患者，物理胶片需求比分别为各自检查人数的1.55%、2.81%，传统胶片需求量与检查类别对疾病显示清晰度呈正比。详细记录仍需传统胶片的原因，见图4。院外就诊在传统胶片需求原因中占首位，比例为39.76%；其次为理赔，占比16.24%；评残对传统胶片的需求次于理赔，占比13.51%；传统胶片需求的原因还有医生、手术及自我需求等。

表3 2018年10月至2019年9月胶片打印人数及比例

图4 传统胶片需求原因及所占比例

3 讨论

随着近年来互联网技术的不断发展，国家也在积极推进“互联网+医疗”[8]，关乎人类健康福祉的医疗与“互联网+”不断碰撞，形成以互联网为载体、以信息技术为手段（包括移动技术、云计算、大数据等）与传统医疗健康服务深度融合的“互联网＋医疗”模式[9-12]。云胶片应运而生，代表了我国医学影像服务的新方向，也将带动影像服务模式的变革。

3.1 云胶片的应用价值

影像检查结果属于患者的就诊资料，要求图像存储30年[7]。然而，随着自我健康意识的不断提高、经济的发展及医疗环境的改善，医疗患者呈现日益增多的趋势，对本地存储空间和传统胶片的需求量不断扩大。应用云胶片后，绝大部分患者接受云胶片服务，减少了我院自助报告打印设备及传统胶片的购置，可为医院节约年成本达百余万元；同时也减少胶片损耗，有助于环保[13]。

我国院内影像目前以工作站浏览为主，院外就诊医生主要靠患者携带的传统胶片会诊，而传统胶片上无法对病灶进行大小、CT值测量等评估，不利于会诊医生精确诊断。云胶片不但包含具有DICOM格式的电子胶片，还具有原始影像数据，并且通过即时通信软件以二维码形式即可以将结果推送至会诊专家，方便快速便捷浏览影像，打破患者和医生间的地域局限，助推分级诊疗和检查互认[14]。另外，因患疑难疾病至上级医院就诊时，患者可通过访问云胶片查看既往检查结果，避免重复检查，减少患者就医费用。

同一患者往往存在多种检验检查，既往在完成检查后，部分患者需要在不同窗口反复咨询，多次往返医院领取报告和胶片。云胶片应用后，医生完成影像诊断并将结果发送至云平台的同时，患者会收到手机短信报告提示，患者能够结合自身情况合理安排领取检查结果，简化患者就医流程，减少等候时间[15]，明显改善影像患者就医体验。

3.2 存在的问题与展望

云胶片是传统胶片和基于PACS电子胶片的升华，取得了很好的效果。但就目前应用来看，还存在些许不足：① 云胶片带动影像付费方式的变革，浙江[7]等省份相继出台数字影像服务收费政策，“云胶片”进入当地收费目录，然而重庆市尚无相关政策出台，我院延续既往胶片收费政策，目前DR影像检查仍包含普通胶片费用，此问题有待相关机构落实收费标准；② 患者在访问云胶片时，手机是主要的途径，但存在不可控性，应用中存在0.22%患者手机访问云胶片服务器失败而无法获得电子图像，故要求打印传统胶片，其影响因素最常见的是手机系统原因，与既往应用报道一致[16]，针对此问题，专职人员提供人工服务是目前最好的解决方法；③ 云胶片储存在外网云端，需上传大量影像资料，数据同步到云端存在一定的滞后，保证数据安全性、完整性并兼顾传输速度是目前面临的问题，需要不断探索和持续改进；④ 在打印传统胶片的原因中，院外就诊占比居首位，仍有个别患者和医生未形成云胶片阅片习惯，其次工伤理赔、司法鉴定等相关部门尚未顺应云胶片改变，致相关患者完善理赔时仍需携带传统胶片。云胶片在互联互通应用方面，需医院、卫健委、医保等各相关机构积极探索合理的服务模式，共同协作，积极探索完善。