张丽 陈宝鑫 赵珈艺 盛雪 张志军 贾鸿雁 李爱辉 肖建彪 齐有胜 张允岭

摘要 目的：探讨中风高危人群腰高比（Waist to Height Ratio，WHtR）及其他危险因素与颈动脉粥样硬化（CAS）的关系。方法：选取2013年5月至2016年7月北京市丰台区8个社区卫生服务中心进行横断面研究。筛选9 605例脑卒中高危患者并收集基本信息。CAS的诊断是基于颈动脉斑块的存在和颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的增加。结果：对9 605例受试者进行分析，CAS的患病率为75.12%。在最终调整的模型中，WHtR与CAS升高显著相关（OR 1.23，95%CI 1.10～1.39）。影响CAS的其他风险因素包括：年龄、性别、中风、高血压、糖尿病、吸烟、缺乏体育锻炼。结论：在脑卒中高危人群中，建议将WHtR作为CAS的提示指标。控制WHtR有利于CAS的早期发现和早期干预，减少脑血管事件的发生。

关键词 腰高比;高危人群;脑卒中;颈动脉硬化;危险因素;横断面研究;向心性肥胖;丰台社区

Abstract Objective：This study aims to explore the relationship between WHtR along with other risk factors，and carotid atherosclerosis（CAS） among the high risk population of stroke in China.Methods：A cross-sectional study was performed in 8 communities in Beijing from May，2013 to July，2018.A total of 9 605 high-risk of stroke participants were screened，with their basic information collected.The diagnosis of CAS was based on presence of carotid plaque and increasing of carotid intima-media thickness（cIMT）.Results：CAS was analyzed in 9 605 subjects.The prevalence of CAS was 75.12%.WHtR was significantly associated with increased CAS in the final adjusted model（OR：1.23 95%CI：1.10 to 1.39）.Other risk factors that affect CAS include：age，gender，previous stroke，hypertension，diabetes mellitus，smoking and lack of physical exercise.Conclusion：Among the high-risk population of stroke，it is proposed that the WHtR can be used as a suggestive indicator for CAS.Controlling the WHtR is beneficial to the early detection and early intervention of CAS，reducing the occurrence of cerebrovascular problems.

Keywords Waist-to-height ratio; High-risk population; Stroke; Carotid atherosclerosis; Risk factors; Cross-sectional study; Central obesity; Fengtai District

中圖分类号：R453.4;R743.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.13.022

缺血性中风是全球死亡和致残的主要原因[1]。在我国，脑卒中一直是导致死亡、残疾和医疗保健费用负担增加的社会原因[2-3]。动脉粥样硬化与中风和心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD）的风险增加相关。因此，我们必须明确中风危险因素并制定具有成本效益的预防策略。

随着经济水平的提高，我国城市居民的主要生活方式为久坐不动和不健康饮食，内脏更容易堆积脂肪，因此腹部肥胖已经成为大多数人的特征。内脏脂肪堆积是引起胰岛素抵抗、向心性肥胖的重要原因之一，会增加罹患糖尿病、高血压、动脉硬化及各种代谢性疾病的概率，从而增加中风及心肌梗死等心脑血管事件发生的概率[4]。因而如何评价内脏脂肪堆积成为近年来的研究重点。腰高比（WHtR）是反映内脏脂肪分布的指标。迄今为止，关于WHtR与脑血管事件风险之间关系的证据很少。我们旨在研究WHtR是否是中国成年人亚临床动脉粥样硬化的敏感预测指标，并分析引起动脉硬化的其他危险因素，进一步为脑卒中高危人群的管理和预防提供建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项目依托于原国家卫生和计划生育委员会“国家医改重大专项-卫生部脑卒中筛查与防治工程”。所有数据来源于2013年5月至2016年7月在北京市丰台区王佐镇、蒲黄榆社区、花乡社区、方庄社区、铁营社区、大红门社区、卢沟桥社区中心、兴隆社区筛查的脑卒中高危人群。完成卒中筛查44 389例，对其中10 954例脑卒中高危患者全面采集信息，建立数据库，完整录入数据9 605例。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中高危诊断标准 根据《2011年医改重大专项国家脑卒中高危人群筛查及干预试点项目实施方案》中的标准：既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attack，TIA）病史者或具有以下3项或3项以上危险因素（Risk Factors，RF）者：RF1：自我报告的中风家族史;RF2：高血压，定义为参与者报告的高血压病史或当前使用抗高血压药物;RF3：参与者报告的心房颤动（AF）病史或心电图显示;RF4：既往诊断糖尿病，使用胰岛素/口服降糖药或空腹血糖（FBG）≥126 mg/dL（7.0 mmol/L）或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%;RF5：血脂异常定义为当前使用抗血脂药物，总胆固醇（TC）≥5.7 mmol/L，血清三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.1 mmol/L;RF6：吸烟是由现在或以前的吸烟习惯定义的;RF7：缺乏体育锻炼是指每周进行少于3次且每次运动时间少于30 min的体育锻炼（工业和农业劳动被视为体育锻炼）;RF8：明显超重或肥胖，体质量指数（BMI）≥26 kg/m2。

1.2.2 颈动脉硬化（CAS）诊断标准 1）双侧颈动脉内膜中层厚度（CCAIMT）≥1.0 mm为增厚;2）斑块定义为：局部隆起突入动脉管腔≥0.5 mm或超过环绕内膜中层厚度值的50%，或内膜中层厚度≥1.5 mm，诊断为斑块形成[5]。满足1）或2）其中一条，诊断为颈动脉硬化。

1.3 纳入标准 1）调查对象为40岁及以上的社区常住居民，其中常住居民是指实际经常居住半年以上的人口;2）符合脑卒中高危人群评定标准;3）患者知情同意，能配合完成体格检查、实验室检查和中医四诊信息收集;4）所有病例资料数据完整，无缺失。

1.4 排除标准 1）患有精神疾患、认知或情绪障碍无法理解和（或）服从研究的程序;2）长期卧床，无完全行动能力者;3）有严重原发性疾病，或明显肢体功能障碍，无法配合完成实验室检查、颈动脉超声检查及中医四诊信息收集者;4）存在性别、脑卒中病史等重要变量缺失的样本。

1.5 信息采集和观察指标

1.5.1 信息采集标准化 制定统一的脑卒中高危人群筛查防治临床观察表及工作手册，对参与人员进行统一培训，保证研究工作的可靠性、一致性。采用卫生部（现国家卫生健康委员会）脑防办基地单位北京中医药大学东方医院统一编制的《卫生部脑卒中高危人群筛查与防治工程临床观察表》，由专人进行面对面问卷调查。调查内容包括一般人口学特征、疾病史、生活史、既往病史、服药情况、家族史及用药情况等，调查人员将结果如实填写，并签字确认。

1.5.2 指标检测 体格检查：测量身高、体质量、腰围、收缩压、舒张压。血压测量采用水银血压计测量坐位肱动脉血压，测量前静坐休息10 min。血液检查：采集12 h空腹静脉血，生化法检测FBG、TG、TC、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），由北京中医药大学东方医院检验中心检测。所有检测均采用罗氏P800自动生化分析仪（MODULAR，德国，型号：P800）。

1.5.3 颈动脉超声检查 待检者取仰卧位，头后仰以充分暴露颈前部，并偏向检查对侧，测量颈动脉内中膜厚度及斑块数量、位置、形态等。在颈动脉（颈总动脉、颈总动脉、颈内动脉）的三段测量双侧内膜中层厚度。观察动脉中是否存在局部凸起，并记录脊的位置、大小和性质。根据每个斑块的最大厚度确定颈动脉斑块的大小。6名超声医师全部来自北京中医药大学东方医院功能科，经统一培训，考核合格后参加筛查工作。使用彩色多普勒超声诊断仪（Mindray M7，中国）进行颈动脉超声检查，探头频率为10 MHz。一人操机，另一人记录，操作结束后2人核对并录入检查结果。

1.5.4 WHtR计算公式：WHtR=腰围（cm）/身高（cm）

1.5.5 膳食习惯调查 膳食习惯调查内容包括调查对象过去1年内所涉及的不健康饮食习惯，包括饮食咸淡口味、饮食油腻口味、每天吃新鲜蔬菜、水果、奶类及奶制品的食用频率。口味偏咸是指调查对象经常吃咸菜、泡菜及腌制食品;口味偏油是指调查对象饮食口味偏油或经常吃油腻的食物，由调查对象根据自身情况判断，选择答案分为是或否;吃蔬菜的定义是每周吃5 d以上的蔬菜。吃水果的定义是每周吃水果≥3 d。饮用牛奶或酸奶的定义为≥5 d/周且≥250 mL/d饮用牛奶或酸奶。饮酒定义：饮酒频率共分为不饮酒（0 g/d），偶尔饮酒或经常饮酒（高度白酒>50度，≥3次/周，≥100 g/次）3个频次。

1.6 统计学方法 采用Epidata 3.1软件建立数据库，双人双机独立数据输入，合库后对数据进行核查，保证数据准确性。采用SPSS 23.0统计软件分析，Kolmogorov-Smirnov检验数据的正态性，连续变量中，符合正态分布的采用独立样本t检验，以均数±标准差（±s）表示;不符合正态分布的采用Mann-Whitney U检验，以中位数M及四分位数间距（P25，P75）表示。分类变量采用χ2检验，以百分数表示。各影响因素与有无颈动脉斑块之间采用二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

1.7 伦理审查 本研究遵循赫尔辛基宣言和我国有关临床研究法规、规范进行，研究方案已在中国临床试验中心注册，编号ZN2014F000。已通过北京中医药大学东方医院伦理委员会审查，批件号JDF-IRB-2016032702。

2 结果

2.1 不同性别基线特征比较 研究共纳入男3 694例（38.50%），平均年龄（60.24±9.57）岁;女5 911例（61.50%），平均年龄（60.37±9.14）岁。男性患者在身高、体质量、腰围、舒张壓、FBG、TG、吸烟和饮酒状况方面均明显高于女性，不同性别比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;在TC、HDL-C、LDL-C、TIA、中风家族史、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油、吃蔬菜、吃水果、喝牛奶或酸奶、颈动脉硬化、WHtR、IMT增厚和斑块形成方面低于女性，不同性别比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;而不同性别之间的年龄、BMI、收缩压、糖尿病、心房纤颤、缺乏体育锻炼方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

2.2 CAS组和非CAS组危险因素差异比较 除BMI、舒张压、TG、TC、超重或肥胖、口味偏咸、口味偏油外，其余危险因素分布比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 向心性肥胖组与正常组危险因素差异比较 向心性肥胖组（WHtR>0.5）的血压、FBG、TG、LDL-C、TIA、心房颤动、缺乏体育锻炼、IMT增厚和斑块形成以及HDL-C偏低方面显著升高，与正常组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。2组在性别、TC、吸烟、饮酒和中风家族史方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。除了吃蔬菜外，饮食习惯也有很大不同。见表3。

2.4 9 605例中风高危患者WHtR与颈动脉硬化的及其他危险因素的相关性分析 以WHtR为因变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，WHtR升高组颈动脉硬化的发生风险是WHtR正常组的1.23倍（95%CI为1.10～1.39）。调整其他危险因素和影响因素（性别、年龄、中风、高血压、心房颤动、糖尿病、中风家族史、吸烟、饮酒史、缺乏体育运动、常吃蔬菜、水果、TG、LDL-C、HDL-C）后，年龄、性别、既往中风、高血压、糖尿病、吸烟、缺乏体育锻炼都有较高的颈动脉硬化发生风险。见表4。

3 讨论

本研究首次探讨脑卒中高危人群WHtR与颈动脉硬化的关系。对9 605例卒中高风险参与者的横断面研究发现，矫正了与颈动脉硬化相关的其他危险因素后，有较高WHtR的向心性肥胖人群发生颈动脉硬化的危險度更大。最近的研究表明，WHtR在男女中的加权平均边界值为0.5[6]。因此，我们以0.5的比率作为分组依据。本研究具有重要的临床意义，提出可以将WHtR作为脑卒中高危人群颈动脉硬化的一个提示指标，有益于颈动脉硬化的早期发现、早期干预，从而减少心脑血管事件的发生及发展。

腹部肥胖是导致动脉硬化的重要因素。肥胖促进动脉粥样硬化的形成机制可能是：肥胖人群体内脂肪组织表达脂肪因子谱发生改变，表现为瘦素及游离脂肪酸等分泌增加而脂联素等分泌减少，通过活化并促进内皮细胞迁移、平滑肌细胞增加及血管钙化等促进动脉粥样硬化形成[7];肥胖者纤维蛋白原、血小板计数和血脂、血浆黏度明显高于正常者，红细胞变形能力下降，导致血液流变学异常致使循环功能障碍，引起组织血流灌注障碍，加剧了血栓形成的危险性和动脉粥样硬化的形成[8]。

前瞻性数据显示，WHtR和内脏脂肪面积（VFA）与颈动脉内膜中层厚度（CIMT）相关，CIMT是动脉粥样硬化的早期标志物，是评估颈动脉硬化严重程度的易于测量的指标[9]，与BMI和其他心脏代谢风险因素无关。鉴于VFA测量的成本和复杂性相对较高，WHtR可能是临床实践中更方便和适当的腹部肥胖测量方法[10]。在系统评价中，与BMI比较，腰围（Waist Circumference，WC）将有害心血管风险结果的识别率提高了3%，WHtR将识别率提高了4%～5%。此外，对于高血压、糖尿病、心血管疾病和2种性别的所有结果，WHtR是比WC更强的预测因子[11]。我们的研究也证实了这一点，在调整了其他危险因素后，WHtR仍然显示与颈动脉硬化的较强相关性，这表明WHtR可能是比WC更有用的全球临床筛查工具，可以作为预测颈动脉硬化的简单易行的检测指标，从而尽早发现和干预脑卒中。

一项研究表明，在中年妇女中，偶尔摄入咖啡可能与亚临床动脉粥样硬化有关，而适度饮酒可能与减少亚临床动脉粥样硬化有关[5]。但我们的研究并未发现饮食习惯和生活方式与CAS密切相关。这可能由于饮食习惯和生活方式因种族不同而有差异，其对动脉粥样硬化的影响也有差异，需要进一步研究来证实。

作为脑梗死和出血的主要危险因素，高血压仍然是脑卒中最重要的可改变危险因素[11-12]。高血压会增加血流动力学，严重损害动脉壁并导致动脉内膜增厚、斑块形成和斑块不稳定[13]。我们的研究表明，高血压是中风的重要危险因素。不幸的是，由于中国的高血压管理状况不佳，使这种情况更加恶化，中国的控制率远低于西方国家[14-15]。因此，我们应更加重视预防和控制高血压以预防中风的发生与发展。

糖尿病是中风的独立危险因素，FBG升高也与中风有关，其风险增加了2倍[16]。我们的研究表明，与糖尿病有关的动脉硬化相对风险（RR）为1.61（95%CI 1.37～1.89）。在接受糖尿病治疗的患者中，只有39.7%的患者有满意的血糖控制[17]。充分预防和控制糖尿病是减少中风发生率的重要途径。在过去的20年中，与糖尿病相关的并发症发生率已大大下降，其中急性心肌梗死和中风下降了50%以上。尽管如此，由于其高患病率，糖尿病的负担仍然是巨大的[18]。

血脂异常是中风的一个有争议的危险因素，一些研究表明LDL-C水平和HDL-C水平是缺血性中风的可改变危险因素[16]，而其他研究表明他们与缺血性中风的关系尚不清楚[19]。一项多民族动脉粥样硬化研究（MESA）发现，HDL-C水平降低和HDL较大颗粒与中风风险升高相关，特别是在黑色人种中[20]。在我们的研究中，中国北方城市人口中低水平的HDL-C与CAS有关，HDL-C可能是中风风险增加的代谢指标。但在一些动物研究中，发现HDL-C中的主要蛋白载脂蛋白A-1可直接预防动脉粥样硬化，提示HDL-C升高是CAS的保护因素[21-22]。有必要通过进一步的研究来了解HDL-C影响不同种族中风风险的作用机制。

本研究存在一定的局限性。首先，我们的研究基于横截面数据，无法很好地应对引起动脉硬化的混杂因素;其次，由于地理位置的影响，筛选人群可能存在选择偏见;再次，我们仅包括在临床实践中很容易获得的主要危险因素，还有可能有其他已知或未知的风险因素仍需要确定，并且可以将其包含在将来的中风预测评估工具中。

尽管有上述限制，本研究仍具有重要的临床意义。在脑卒中高危人群中，建议将WHtR作为颈动脉硬化的提示指标，控制WHtR有利于CAS的早期发现和早期干预，从而减少动脉硬化的发生和发展，降低脑血管事件的发生率。

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（2020-02-11收稿 責任编辑：芮莉莉）