董税田，王菊平

（1.郑州市第一人民医院，河南 郑州450000；2.郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院 郑州儿童医院，河南 郑州450000）

2014年国家卫计委发布《医疗质量管理办法（征求意见稿）》中规定，各省及有条件的各市级卫生行政部门需组建相应级别、专业的质控中心，通过互联网技术建立区域合理用药管理系统，便于监测区属医疗机构临床用药情况，以及时发现不合理用药问题，帮助医师、药师有效掌握医药知识［1］。因儿科用药具有较大的异质性，尤其是药剂的剂量、规格、配伍禁忌等均与成人有较大的差异，在医师开出住院医嘱后药师应及时关注医嘱是否合理、有效［2，3］。为加强儿科医嘱的监督，郑州市第一人民医院升级医院信息管理系统（HIS系统），为临床医务人员合理用药提供可靠依据。现以1年儿童住院医嘱事前审核成果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

审查2017年1月1日上午8∶00～12月31日上午8∶00的儿童住院医嘱。包括长期医嘱和临时医嘱（包括患者口服、注射、外用等所有给药）总共统计6 947条。

1.2 方法

根据HIS系统对儿科医师的医嘱进行审核。该系统分有不同颜色代表不同的警示。红色表示“禁忌”，黄色表示“慎用”，蓝色表示“提示”。根据HIS系统医师开具的医嘱逐条审核，统计出现红色、黄色、蓝色警示的处方，针对红色医嘱，药师及时反馈并通知医师。事前审核干预中，为避免产生过多冗余、无效的信息，药师应尽可能收集该患儿信息，熟悉儿科常用药物的禁忌症、常见的配伍形式梳理出来。

2 结果

2.1 事前审查结果

6947条医嘱中，共有503条医嘱出现警示，其中蓝色警示医嘱187条，黄色警示医嘱301条，红色警示医嘱15条。红色警示医嘱经沟通后修整13条，2条为系统提示错误。红色警示医嘱审核结果见表1。

表1 红色警示医嘱事前审查结果

2.2 红色警示住院医嘱分析

15条红色警示住院医嘱中，1条医嘱为“小儿复方氨酚烷胺片”药，该药1岁以下儿童禁用，系统红色警示，但患儿实际年龄2岁余。1条医嘱为“肌注热药安痛定（复方氨林巴比妥）”，在新的规定将其解禁前，儿科禁用肌注热药安痛定。实际情况是该患儿发烧3 d，家属自行退烧无效送入院就诊，且该患儿处于抽搐、轻度嗜睡状态，无法使用其他退热剂。其他13条红色警示住院医嘱中，重复用药5例，其中1例医嘱为“儿外科患儿易坦静糖浆、盐酸氨溴索注射液同时使用”，药师提示：易坦静为复方制剂，其组成成分为盐酸氨溴索、盐酸克伦特罗，属于重复用药。其中1例医嘱为“参芪扶正注射液、参芪十一味颗粒”，易属于重复用药。用药指征不适宜4例，其中1例患儿拟出院，医生开局医嘱“患儿出院带药，头孢地尼胶囊0.1 Tid po，多潘立酮片10 mg Tid（餐前）po”，但患儿诊断为肾结石，用药指征不适宜；其中1例患儿医嘱为“复方地芬诺酯1片，Tid”，但该患儿为腹泻早期，尚且无需服用。遴选药物不适宜3例，其中1条医嘱为“儿外科患者，1y，注射用头孢呋辛钠0.2 g，ivgtt，Bid”，因患儿年龄尚小，在幼儿中安全性尚未确定，遴选药物不适宜。其中1条医嘱为“儿外科患儿，男，2岁，西咪替丁注射液”，但西咪替丁在儿童用药中安全性尚未完全保证，需警惕该药。

2.3 常见药物配伍禁忌／使用警示审查结果（见表2）

表2 常见药物配伍禁忌／使用警示审查结果

3 讨论

深化信息系统不仅能提高临床药师的专业技能，增强其责任感，同时还可有效防范医疗差错，同时还需结合院方实际情况，探索更好的合理用药指导，避免医师开具药方困难、随意开处方的极端［4］。儿科门诊采取的是护士执行医嘱后去药房拿药，开错或者患儿有自用药未上报等情况将去药房按照退药流程退药，这为患儿合理用药埋下隐患，还需临床医师详细询问患儿疾病史以减少差错。儿童住院医嘱采取事前审核制度［4］。在本研究中2017年的儿童住院医嘱（长期医嘱和临时医嘱）高达6 947条，有7.24%条医嘱出现警示，红色警示医嘱占2.98%，黄色警示医嘱比例最高，达59.84%，提示院方，加强儿科住院医嘱审核对儿科合理用药有一定意义。针对红色警示医嘱，药师应进行关注并总结，就项调查显示，15个红色警示医嘱中，重复用药占33.33%，主要表现在中西医结合时就某种药物效果而言可能重复，未有联合用药时增强药效的作用，建议医疗机构在引入市场药物时关注药房日常用药、本院儿科常见疾病、常用药、用药适应症，避免过多的引入药效相同药物，在其他警示医嘱分析中，以氨基酸葡萄糖注射液使用方法警示的医嘱多见，其比例占11.89%，建议医师在开具处方时交代具体使用情况，同时责任护士亦需加强用药护理知识，避免差错。

医嘱审核并非仅审核住院医嘱，还需将患者自用药、自留药以及新入院患者在院外使用的药（未完全消除）等一并审核，需要的信息量较大，做到真正的医嘱用药审核是一个巨大的挑战，但就目前儿科住院医嘱事前审核成果而言，客服传统上人力难以应对的审方，提高审核效率及合理用药水平。相信以后随着医疗信息技术的发展，医嘱事前审核制度愈发完善。