郭长锋 袁东坡 马欣欣 倪茹 施维

儿童视光门诊临床工作中经常会碰到一些患者，在常规的验光检查中发现最佳矫正视力（BCVA）低于正常，没有弱视的危险因素，又未发现明显的器质性病变，之前曾有许多术语用来描述这种临床现象，包括癔病、歇斯底里性视觉丧失、心因性视觉丧失、视觉转换障碍、Streff综合征、青少年双侧功能性弱视等[1-3]，由于这些术语不准确且相互重叠，因此近来使用功能性视觉障碍（Functional visual loss，FVL）这一总括性术语。FVL患者常常因为缺乏客观检查依据而被误诊，识别出这类患者对于避免不必要的各种检查和促进视觉功能恢复极其重要。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2014年10月至2019年10月在徐州复兴眼科医院就诊的FVL患儿24例（48眼），其中男4例（8眼），女20例（40眼）；年龄7～13（9.8±2.0）岁。纳入标准：①BCVA低于同龄儿童正常视力；②临床上通过诸如施加心理暗示的情况下检查发现比患者主观陈述的视力更好。排除标准：①眼压、眼前节及眼底出现任何异常；②有弱视危险因素（如斜视、屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺）；③视觉电生理检查和头颅磁共振检查异常；④有眼球震颤者。

1.2 检查方法

1.2.1 一般眼部检查 裂隙灯显微镜和直接检眼镜检查眼睑、角膜、前房、瞳孔、晶状体、玻璃体及眼底，排除形觉剥夺、角膜疾患、青光眼、白内障和虹膜睫状体炎等眼部器质性病变。

1.2.2 眼部功能检查 屈光度检查均先在小瞳下检查远近视力和检影验光；再使用1%环喷托酯滴眼液1次/5 min，共2次，等待30 min后进行综合验光。矫正视力和裸眼视力均以综合验光仪上的对数视力表的视标为准，视力采用最小分辨角的对数视力（LogMAR）表示。色觉检查采用色盲检查图[4]。远立体视采用同视机一般立体视画面检查（L-2510，日本INAMI公司），近立体视采用Titmus立体视本。视野检查采用Octopus900 全视野计（瑞士HAAGSTREIT公司）中的G Standard/White/White/TOP检查策略。

1.2.3 调节功能检查 调节灵活度检查采用+2.00 D/-2.00 D的反转拍进行单双眼情况的检查，由于很多患者无法通过调节灵活度测试，记录仅以定性方式记录为正镜通过困难、负镜通过困难、正负镜片通过均困难。

1.3 社会心理因素分析以及治疗

社会心理因素的分析通常在安静祥和的环境中，与患儿及家长深入沟通，取得患儿信任，寻找与患儿发病时间契合的社会心理情绪事件。治疗上以屈光矫正、心理安抚和暗示治疗为主，对于因为想戴镜而引起FVL的患儿给予配镜矫正。心理安抚通常在孩子不在场的情况下与父母交谈，解释视觉功能检查结果比最初患儿主诉的要好得多，没有发现孩子的眼睛或视觉通路有任何问题，告诉他们可能是由于情绪或压力造成的视觉问题。强调应乐观地鼓励孩子，避免指责孩子，降低学业上的压力，增加睡眠和户外活动时间，并叮嘱随访。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，数据采用Kolmogorov Smirnov检验进行正态性检验，对符合正态分布的数值用均数±标准差表示。患者左右眼视力和屈光度数的比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况和临床症状

共纳入儿童患者24 例，初诊时主诉视力模糊20 例（83%），阅读困难3 例（13%），视野暗点1 例（4%）。患者均为双眼发病，发病时间在1个月以内9例（37%），2～6个月10例（42%），大于6个月5例（21%）。

图1.儿童功能性视觉障碍视野异常的表现示例A：周边不规则缺损；B：中心和周边视野均累及；C：视野向心性缩小Figure 1.The manifestations of visual field defects in children with functional visual loss.A:Irregular contractions of the peripheral fields.B:Entire visual field involved in visual field defects.C:Concentric visual field constriction.

患者初诊时右眼BCVA为0.39±0.22，左眼为0.40±0.23，左右眼之间差异无统计学意义（t=-0.065，P=0.949）；睫状肌麻痹后等效球镜度（SE）右眼（+0.07±1.01）D，左眼（+0.04±1.11）D，双眼之间差异无统计学意义（t=0.119，P=0.906）。色觉检查异常者21例（87%），正常者3例（12%）。近立体视检查优于40″的有17例（71%），优于60″的有3例（12%），优于100″的有2例（8%），优于200″的有2例（8%）。视野异常患者21 例（87%），其中表现为周边不规则缺损8例（33%）；向心性缩小8例（33%）；中心和周边视野均累及5 例（21%）；仅3 例（13%）未见明显视野异常。视野异常典型表现见图1。单眼与双眼的调节灵活度检查结果一致，记录双眼的结果，反映调节放松和（或）正融像功能方面的正镜片检查困难的有10例（42%），反映动用调节和（或）负融像功能的负镜片检查困难的有3例（12%），正负镜片通过均困难的有11例（46%）。详见表1。

2.2 社会心理诱发因素分析

在引起儿童FVL的社会心理因素方面，其中学业压力大所占比例最高有8例（33%）；其次是在人际（同学）关系矛盾方面5例（21%）（其中3例存在受同学欺负，校园霸凌现象，2 例为教室座位问题）；家庭婚姻因素有4 例（17%），均为父母离异问题；存在想戴镜心理的有3例（13%）；其他原因4例（16%）（1 例因做鼻炎激光治疗时需要遮盖眼睛后出现视觉障碍问题，其他3例未找到相关心理因素）。

2.3 治疗和预后情况

治疗上给予屈光矫正、心理安抚和暗示治疗。治疗后1个月内恢复正常14例（58%）；恢复慢（3～12个月），有波动的为8 例（33%）；随访1 年后仍无明显改善的为2 例（9%）。其中因为存在想戴眼镜心理的3例（100%）均于治疗后1个月内恢复；因为人际（同学）关系矛盾的4例（80%）于治疗后1个月内恢复，1例（20%）恢复期为3～12个月；因为学业压力大的有4例（50%）于治疗后1个月内恢复，其余4例恢复期为3～12个月；因为家庭婚姻因素的4例恢复时间均超过3个月，其中2例（50%）超过1年仍未恢复；因其他原因的4例恢复期为3～12个月。

表1.24例功能性视觉障碍患儿的视力、屈光度数、视野、色觉、立体视觉以及双眼调节灵活度检查结果Table 1.The visual acuity,refraction,visual field,color vision,stereopsis and binocular accommodative facility in 24 cases with functional visual loss

3 讨论

据研究报道儿童FVL占普通眼科门诊患者的1%～5%[3]，儿童精神病学家报道儿童FVL患病率为5.5%[5]。最常见于青春期前和青春期的孩子（8～14岁），绝大多数为女性[6，7]，与本研究患者的特征相似。

FVL的诊断具有挑战性，因为它并不单单是排除性的诊断，其诊断需临床上能够证明患者视觉功能比患者所描述的要好得多[8]。我们采用以下简单方法帮助诊断：如①分别记录患者距离视力表（5 m）和（2.5 m）处的视力，FLV患者经常在两段距离报告相同的视力，此测试具有高灵敏度和特异性[9]。②儿童相较成人更易受暗示，采用检查过程中施加心理暗示的方式能够发现比患者所陈述的视力更好，也帮助证明患者视觉障碍为功能性[10]。③根据Sitko等[11]提供的立体视觉与双眼视力关系对应表，通过近立体视觉检查情况也可以一定程度上客观反映患者真实视力情况。④视觉诱发电位（Visual evoked potential，VEP）检查是一种了解从视网膜到初级视觉皮层神经通路功能完整性的检测方法，其正常结果也能客观反映视觉通路的相对完整性。儿童FVL患者也要注意排除潜在的器质性问题，因为有许多疾病可以伪装成非器质性视力丧失，包括隐匿性黄斑营养不良、皮质视觉障碍、遗传性视神经病变和自身免疫性视网膜病变[12]。

从本研究发现儿童FVL患者的视力一般呈双眼对称下降，但往往不严重，与Somers等[7]报道的视力变化较一致。尽管儿童FVL患者视野检查大都有异常，但很少有视野问题方面的主诉，而是以视力下降为最常见主诉。本研究中患者的视野异常有周边不规则缺损、整个视野不规则缺损、向心性视野缩小，在随访过程中也发现这些缺损经常变化不定、无重复性，与Frisén[13]报道的一致，其视野改变的这些特点不同于因视神经或眼底器质性疾病引起的特异性的视野改变。本研究中87%患者有色觉异常，这在其他研究中鲜见报道，主要体现在识别数字和图形的时间明显比正常人慢很多，个别患者即便是色盲本的示教图也是如此，推测不仅色觉有异常，可能患者在复杂背景环境中提取轮廓的这种视觉认知加工能力也受到影响，Schoenfeld等[14]就对FVL患者采用功能神经影像学方法进行研究，发现该类患者存在负责社会认知和情绪处理的额顶叶和边缘系统的过度激活，这种过度激活抑制性调制了负责视觉认知活动的皮层反应。本研究中患者调节灵活度检查通过困难，问题多反映在测量调节放松的正镜片环节，有学者认为该类患者是单纯由于眼调节功能异常造成的[15，16]，但是扩瞳后视力无法提高以及色觉和视野的特征改变均不能很好地归因于单纯的调节功能异常。心理和精神问题本身也是引起调节和集合功能异常的常见原因如调节过度、近反射痉挛[17，18]，最近Lv等[19]研究就发现眼的调节功能受到大脑高级脑区扣带前回皮层的调节，而扣带前回在整合神经回路以调节情绪和认知方面起着重要作用[20]。综上所述，儿童FVL除了表现为视力下降外，还影响了属于心理物理学检查的视野、认知范畴的色觉以及调节灵活度，考虑可能是内心情绪冲突影响了视觉认知加工和眼睛调节功能。

Lim等[21]对140例患者进行研究，发现有相当一部分儿童伴有心理社会事件，我们在回顾分析中也大都能确定引起内心情绪冲突的心理社会事件，这往往与当下的社会文化背景有关，如在中东地区战争引起的创伤和恐惧常是视觉功能障碍的原因[22]。Taich等[23]报道显示，儿童FVL患者中因学业压力（学校、家庭）和想戴眼镜的占53%，本研究中这两类社会心理因素也约占50%。人际（同学）关系矛盾比如在学校受到欺凌、友谊的瓦解，因父母离异造成的家庭因素，也是我们报道中大部分患儿的社会心理因素，Taich等[23]的报道还显示在儿童FVL中伴有较高的精神疾病（注意力缺陷障碍、抑郁症等）患病率，而在我们报道中很少观察到这种情况，最近很多研究者也认为儿童FVL伴发明确的精神障碍疾病并不常见[10，24，25]。

治疗上有研究发现屈光矫正加上心理暗示能有效提高儿童FVL患者的视力[26]，我们治疗上采用了类似的方法并加以心理安抚，也达到不错的效果。预后方面，本组患者中58%的患者1个月内恢复，91%的患者1 年内恢复，预后表现良好，与之前研究报道[7，27]一致。从本研究中我们还发现预后往往与诱发疾病的社会心理因素有关，存在想戴眼镜心理的和因为人际（同学）关系矛盾的两类患者恢复最容易，与父母离异因素相关的患者恢复相对困难。

但本研究存在不足和局限，首先成人FVL一般归为精神病学中的转换障碍，儿童FVL尽管各种表现和成人很相似，但很少被扣上精神问题，这是不是说明儿童FVL仅仅是一种心理发育不成熟的表现；其次在探求社会心理诱因方面，主要来自研究者自己和患儿、家长的沟通过程，有很大的主观性；最后，检查手段过于局限，希望下一步能结合心理学相关检查和功能神经影像学来深入探究病因。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明郭长锋：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。袁东坡：收集数据；参与资料分析与解释；对文章的知识性内容作批评性审阅。马欣欣：参与资料分析与解释；对文章的知识性内容作批评性审阅。倪茹：收集数据；参与资料分析与解释；统计分析。施维：参与选题、设计及资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论