周立 王琼仁 周现 张凯忠

（广东省茂名市人民医院泌尿外一科 茂名525000）

输尿管狭窄是泌尿外科常见疾病，由于先天性和后天性狭窄发病原因的不同，治疗方式也有所不同[1]。传统治疗方式有开放式手术，但开放手术对患者带来的创伤较大，出血量较多，并且术后复发可能性较大。若术后输尿管再次出现狭窄，将对后续治疗带来很高难度。输尿管支架置入术治疗输尿管狭窄在临床上也有多年的应用历史，其对于良性输尿管狭窄患者治疗效果较高，能降低狭窄复发率[2]。但随着留置时间延长，感染和尿液反流的概率也逐渐增加。随着泌尿外科微创技术的发展，球囊扩张术应用于输尿管狭窄患者的治疗，对比上述两种治疗方式，治疗成功率的提升较为显著，可缩短患者住院时间，降低术后狭窄复发率，对输尿管狭窄患者的治疗带来推动作用[3]。基于此，本研究将对上述三种治疗方式进行对比，以寻找治疗输尿管狭窄效果更佳的方式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年07月01日～2020年10月28日我院泌尿外科治疗的输尿管狭窄患者80例。输尿管狭窄原因：结石导致（ESWL术后、腔内碎石术后）、输尿管开放术后、盆腔放疗术后，均为一处狭窄，狭窄长度在2.5 cm以内。根据手术方式不同分为对照一组30例、对照二组20例和观察组30例。对照一组男11例，女19例；年龄37～72岁，平均（52.91±8.45）岁。对照二组男12例，女8例；年龄34～71岁，平均（52.58±8.37）岁。观察组男13例，女17例；年龄35～70岁，平均（52.77±8.99）岁。三组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 对照一组 采取开放式手术，具体如下：实施硬膜外麻醉，健侧卧位，于患侧12肋间斜向内下作长约10 cm切口，分离各层肌肉后，游离肾脏和输尿管，充分暴露输尿管狭窄段，6例肾盂输尿管连接处狭窄，行肾盂输尿管成形术，其余24例上、中、下段输尿管狭窄均行狭窄段切除端端吻合术。

1.2.2 对照二组 采用输尿管内支架置入术治疗，患者输尿管镜下寻找输尿管狭窄处，先插入斑马导丝，在斑马导丝引导下用镜体扩张通过狭窄段后留置F7内支架管，术后留置尿管3 d，并给予抗生素预防感染。

1.2.3 观察组 采用球囊扩张术进行治疗。（1）完善各项术前检查，必要时采取输尿管逆行插管造影，明确狭窄部位及长度；（2）若存在尿路感染，采用抗生素进行控制，感染控制后进行球囊扩张术；（3）顺行法：协助患者采取俯卧位，在肾区及胸腹下垫软枕；在第11肋间隙、第12肋缘下、肩胛下线与腋后线间，通过B超定位，采用18G肾穿刺针实施穿刺，见尿液滴出后放入导丝；肾通道扩张建立通道后，利用肾镜探查输尿管狭窄部位，置入超滑导丝，并沿导丝置入球囊扩张，在C臂机监视下，将球囊置入输尿管狭窄段，球囊放置满意后注入稀释的造影剂加压充盈球囊，直至球囊蜂腰状压迹消失，并维持l min。每次可扩张3～4次，每次持续时间1～2 min；在导丝引导下放置F7双J管，2个月后拔除；（4）逆行法：对于输尿管中下段狭窄，采用逆行球囊扩张术，患者采取膀胱截石位，通过输尿管镜检查狭窄部位，留置超滑导丝，在C臂机监视下放置球囊，用稀释的造影剂充胀1～2 min可反复充胀球囊3～4次，直至球囊上“蜂腰征”消失为止，留置F7双J管，拔管时间与顺行法一致。

1.3 观察指标 （1）治愈率：统计三组患者治愈率。以拔除双J管6个月以后的检查结果为依据。复查尿路静脉造影证实狭窄段消失或狭窄程度减轻，B超证实术后肾积水程度较术前减轻为扩张成功。（2）手术相关指标：统计三组患者手术时间、术中失血量、术后胃肠恢复时间、治疗时间，失血量（g）=揩净全部失血后的纱布重量（g）－干纱布重量（g）。1 g＝1 ml。

1.4 统计学方法 研究数据分析由SPSS22.0统计学软件完成，计数资料以%描述表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用F检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治愈率比较 观察组治愈率略高于对照一、二组，但三组治愈率比较无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 三组治愈率比较[例（%）]

2.2 三组手术相关指标比较 对照二组手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、治疗时间均比观察组少，对照一组的手术时间、术中出血量、胃肠恢复时间、治疗时间均比观察组多，三者对比差异显著（P＜0.05）。见表2

表2 三组手术相关指标比较（ ±s）

表2 三组手术相关指标比较（ ±s）

组别 n 手术时间（min）术中失血量（ml）术后胃肠恢复时间（d）住院时间（d）对照一组对照二组观察组30 20 30 F P 84.33±10.09 51.33±10.34 72.14±10.25 3.524 0.000 150.14±45.33 10.38±5.01 26.29±4.24 3.195 0.000 3.89±1.32 0.61±0.36 1.01±0.02 3.294 0.000 5.69±2.38 2.21±1.06 3.33±2.58 4.294 0.000

3 讨论

输尿管狭窄传统开放手术需将患者输尿管狭窄段切除，再进行端端吻合，恢复输尿管管腔的连续性，该手术术后并发症较多，受输尿管端端吻合技术欠缺、术后吻合口瘢痕增生等因素影响，患者术后可能再次出现狭窄，引起结石复发、肾功能损害加重或肠道疾病[4～5]。而输尿管内支架置入扩张术是采用输尿管镜扩张输尿管狭窄处，留置双J管进行引流，但术后长时间留置内支架管，使发生尿路感染以及尿液反流的概率增大，同时由于狭窄环未能充分松解，支架拔管后狭窄复发的风险仍然较高[6～7]。

输尿管镜下球囊扩张术由于术中充分松解输尿管狭窄段，球囊对输尿管壁作用力有持续、垂直的特征，使输尿管壁受力均匀，放置内支架管足够长的时间，等待输尿管腔自我修复重建成形，所以可以有效地降低术后狭窄复发的风险[8～9]。同时由于操作简便，患者遭受的痛苦较少，术后恢复时间以及住院时间等指标较理想，并且术后患者胃肠功能恢复较快，利于患者及患者家属接受[10]。输尿管镜下球囊扩张术应用体会：（1）输尿管狭窄段越短，球囊扩张治疗效果越好；（2）球囊扩张术前需要充分抗感染治疗，术后也要积极控制泌尿道感染，提高治疗效果；（3）输尿管平滑肌再生时间需要6周，所以统一保留内支架管2个月再拔除；（4）对于重度肾积水、肾功能受损严重（<总肾功能25%）的情况，就算球囊扩张解除输尿管机械性梗阻，由于梗阻时间过长，输尿管蠕动功能差，动力性梗阻持续存在，仍然会造成肾功能丢失。

与传统开放手术以及输尿管内支架植入术相比，输尿管镜下球囊扩张术更具优势。本研究表明，输尿管镜下球囊扩张术的安全性较高，且操作简单，能缩短患者住院时间及手术时间，降低术后复发率，为患者提供安全保障。